孕晚期超聲提示羊水過少對圍產期母兒結局的臨床研究

王國緯 李逗

超聲是產婦生產前常用、安全、可重復的檢查方法，其準確評估，對改變圍產期母兒結局有極其重要的作用，有利于進一步提高人口質量[1]。因此早期發現胎兒宮內異常并及時干預為努力的目標[2]。胎兒的宮內情況決定其出生狀況，而新生兒的出生情況對其存活及生存質量又有著重要影響。孕晚期監測羊水指數可以預測新生兒出生狀況，為臨床早期干預提供重要依據[3]。正確分析超聲中羊水參數的臨床意義，有利于進一步提高新生兒存活率及改善預后不良結局，隨著醫學影像學技術發展，超聲檢查在各個臨床科室的廣泛應用，尤其是在婦產科相關的檢查中，具有不可替代的作用[4]。羊水過少是嚴重威脅圍產兒生命及新生兒生存質量的產科常見的并發癥，是引起新生兒不良預后的重要原因之一[5]。近年來，圍產醫學的不斷研究發展和超聲診斷水平的不斷提高及人們對羊水過少的重視，產前超聲提示羊水過少的產婦增多，檢出率明顯增高，有報道羊水過少的發生率為0.5%～4%[6]。本文對在我院分娩的羊水過少的108例孕產婦進行回顧性分析，結果與報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2021年6月在我院住院分娩的孕產婦2 850例，羊水過少者108例(觀察組)，發生率為3.79%，其中經產婦19例，初產婦89例，均單胎。同期隨機抽取分娩的羊水量正常的產婦108例，其中經產婦23例，初產婦85例，均單胎，設為對照組。2組年齡、孕周、孕產次、孕前體重指數(BMI)的相關資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組產婦基本情況比較 n=108

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡18～40周歲；②孕周34～42周，孕前月經規律，單胎妊娠；③產前四維超聲、胎兒心臟彩超及無創DNA等產前檢查未發現明顯異常；④孕產婦無吸煙、吸毒、酗酒等不良嗜好；⑤孕期無放射物、毒物、禁忌藥等接觸史。

1.2.2 排除標準：孕產婦在醫院產檢但未在醫院進行分娩。

1.3 檢查儀器 應用 Philips IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測診斷，選擇腹部凸陣探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz。

1.4 檢查方法 以晚孕期最后一次超聲(一般為結束分娩前7 d內)檢查結果為評價指標,羊水深度、羊水指數為主要考察目標。

1.5 評價標準 分析2組孕產婦的基礎情況及新生兒娩出胎兒情況，分析其臨床意義。

1.5.1 孕晚期超聲測量羊水：最大暗區垂直深度≤2 cm 為羊水過少，最大暗區垂直深度≤1 cm為羊水嚴重過少。或者超聲測量羊水指數(4個象限羊水總數)≤5 cm，為羊水過少，產后測量實際羊水量≤300 ml者為羊水過少[7]。

1.5.2 三級胎兒電子胎心監護讀標準：①Ⅰ類電子胎心監護：胎心基線110～160次/min；基線變異好；存在或者缺乏加速，可以存在早期減速；但無晚期減速及嚴重變異減速；Ⅰ類電子胎心監護為正常胎心監護，未提示胎兒宮內缺氧，不需采取特殊措施。②Ⅱ類電子胎心監護：除Ⅰ類電子胎心監護和Ⅲ類電子胎心監護圖形以外的其他情況均歸為Ⅱ類電子胎心監護，但其結果尚不能說明胎兒宮內缺氧，應嚴密監測胎心，羊水是否糞染等其他臨床情況，綜合評判胎兒是否缺氧。③Ⅲ類電子胎心監護：有兩種情況：一是胎心基線變異差或者無變異，或者存在以下情況：頻繁的晚期減速、嚴重頻繁的變異減速、胎心過度緩慢(<110次/min)。二是正弦波，Ⅲ類電子胎心監護提示胎兒存在酸堿平衡失調即胎兒缺氧，應立即采取相應措施[8]。

2 結果

2.1 羊水過少與孕周的關系 觀察組孕產婦隨著孕周的增加，羊水過少的發生率逐漸增加，多數發生在38周以后。見表2。

表2 羊水過少與孕周的關系 n=108，例(%)

2.2 2組孕產婦分娩方式與產程中并發癥比較 觀察組孕產婦剖宮產率、引產率、產鉗或胎頭吸引助產率、產后出血率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組孕產婦分娩方式與產程中并發癥比較 n=108，例(%)

2.3 2組圍產兒狀況比較 觀察組新生兒羊水糞染率、新生兒窒息率、新生兒兒畸形率明顯高于對照組；Ⅱ類胎心監護、Ⅲ類胎心監護出現的概率也較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍產兒狀況比較 n=108，例(%)

2.4 2組孕產婦妊娠合并癥比較 觀察組孕產婦的胎兒生長受限率、胎兒宮內窘迫率及產婦合并甲狀腺疾病和妊娠期高血壓者均較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組孕產婦妊娠合并癥比較 n=108，例(%)

3 討論

3.1 羊水過少的原因 造成羊水過少的直接原因是羊水產生和吸收失去平衡，孕晚期羊水的形成主要由胎兒的尿液生成，但是當胎盤或者母體出現異常時也會出現羊水量異常，羊水過少主要有胎兒因素、胎盤因素、羊膜因素、母體因素[9]。(1)胎兒因素主要是胎兒泌尿系統結構異常，常見的有胎兒腎缺如、腎小管發育不全、Meckel-Gruber綜合征或尿道梗阻等導致的胎兒少尿或者無尿。胎兒染色體異常也會引起羊水過少。(2)胎盤因素主要是胎盤功能降低，妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、過期妊娠、胎盤退行性變都可導致胎盤功能降低。(3)羊膜病變也是導致羊水過少的一個因素，炎癥、宮內感染都有可能導致羊膜病變。(4)母體因素：母體合并甲狀腺疾病或高血壓疾病時可使胎盤血流量減少，導致羊水過少，孕婦急性胃腸炎、其他原因的脫水、血容量不足均可導致羊水過少，一些免疫系統疾病如系統性紅斑狼瘡、結締組織病、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等也可是導致羊水過少[10]。

3.2 羊水過少與產婦關系及對圍產兒的影響 羊水使胎兒有一個恒溫的外界環境，對胎兒有一定的緩沖作用，減少胎動對母體的不適感，避免宮縮時直接擠壓胎兒，甚至直接擠壓臍帶從而導致胎兒窘迫；臨產后，羊水使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒臍帶直接受壓[11]。胎兒吞咽羊水或吸入羊水可促進胎兒消化道和肺的發育，羊水過少可使胎兒肺發育不全，新生兒出生后易發生肺不張、肺炎等肺部疾病，臨產后，前羊膜囊可以擴張宮口及陰道；破膜后羊水可以沖洗陰道，減少新生兒感染[12]。羊水過少降低前羊膜囊對宮頸的擴張作用，使產程延長，胎兒窘迫率、羊水糞染率增高，導致會陰裂傷率、產鉗率、胎頭吸引率、產后出血發生率增高；陰道試產過程中因“胎兒窘迫”、“產程停滯”行剖宮產術分娩，顯著增加了剖宮產率及術后并發癥的發生，造成產婦住院時間長、住院費用高[13]。羊水過少產婦分娩時，無論陰道分娩還是剖宮產醫護人員都要做好搶救新生兒的準備，羊水越少，胎兒窘迫及羊水糞染率越高，胎兒窘迫時腸蠕動亢進，引起肛門括約肌松弛，導致胎兒糞便排入羊水中[14]。

3.3 羊水過少分娩方式的選擇 妊娠無論任何階段發生羊水過少都會對圍產兒造成不良后果，孕晚期羊水過少提示胎兒可能宮內缺氧，是觀察胎兒是否慢性宮內缺氧最為敏感的指標之一[15]。本研究羊水過少剖宮產者73例，剖宮產率67.59%，明顯高于對照組，剖宮產相對于陰道分娩，可以減少子宮收縮對胎兒的擠壓，避免加重胎兒缺氧，但是剖宮產術有其弊端，如產婦產后出血、切口愈合不良、下肢靜脈血栓、瘢痕妊娠、剖宮產切口子宮內膜異位、再次妊娠子宮破裂等近遠期并發癥，對于新生兒來說，剖宮產術的新生兒由于缺少自然分娩中產道的擠壓過程，發生呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、過敏性哮喘等疾病的發生率較高，其免疫力也較陰道自然分娩的新生兒低[16]。羊水過少一經診斷，應積極處理，羊水過少并非剖宮產術的絕對禁忌證，筆者認為羊水過少，陰道分娩也是可行的，陰道試產前、試產過程中充分評估產婦及胎兒情況，如產婦有無合并癥及其嚴重程度、羊水過少的程度、羊水性狀、電子胎心監護及規律宮縮后胎心監護、Bishop評分等，如果產婦自身無并發癥或并發癥不嚴重、非嚴重羊水過少、Bishop評分≥6分，可以陰道試產，試產過程中嚴密監測胎心及產程進展，宮口開大2.5～3 cm人工破膜了解羊水性狀，如羊水清亮，繼續嚴密監測胎心，繼續陰道試產，如破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，或胎心監護出現Ⅱ類或者Ⅲ類監護，或產程進展不順利者，應放寬剖宮產指征，降低新生兒窒息率，改善新生兒預后，避免為家庭及社會帶來精神及經濟負擔，提高人口質量。