風險管理的護理干預在神經外科昏迷患者CVC相關并發癥中的應用

楊青艷

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)是指經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔的導管，適用于各種原因引起的需要長期靜脈輸液、腸外營養支持治療患者，可減輕患者反復穿刺帶來的痛苦，在神經外科應用廣泛[1-3]。神經外科患者多因重癥顱腦損傷、腦血管疾病、高血壓性腦出血、腦腫瘤切除等危急重癥收入院，昏迷臥床患者較多，此類患者處于高代謝狀態導致全身營養狀況較差，血管條件較差，且多數合并有肢體癱瘓，再加上因病情需要輸注刺激性強的脫水藥物、血管活性藥物，加劇了對血管的破壞，導致肢體周圍靜脈輸液困難。故CVC已成為神經外科昏迷患者常用的靜脈輸液工具。但在置管過程中或CVC留置期間常因操作與維護不當而引發導管相關并發癥，造成非預期拔管和導管留置失敗[4,5]，增加患者的生理痛苦和經濟負擔。本研究將基于風險管理的護理干預應用于神經外科昏迷且留置CVC置管的患者中，探討其在預防CVC置管并發癥中的效果以及對護理質量及患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經外科2015年3月至2019年3月收治的昏迷且留置CVC導管患者200例，隨機分為對照組和試驗組，每組100例。對照組：男38例，女62例；年齡48～72歲，平均年齡(52.86±2.36)歲；置管位置：頸內靜脈42例，鎖骨下靜脈58例。試驗組：男49例，女51例；年齡50～77歲，平均年齡(56.02±3.56)歲；頸內靜脈36例，鎖骨下靜脈64例。2組患者年齡、性別比、置管位置差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施常規護理：①患者在換藥室環境下進行CVC導管置入術；②術前碘伏消毒3遍；③置管過程中嚴格執行手衛生和無菌操作；④用IV3000貼膜妥善固定導管置入后穿刺部位；⑤常規每周更換敷料，如遇污染等情況及時更換；⑥輸液前后使用0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖封管，保持導管通暢；⑦向患者家屬提供常規的健康宣教等。干預時間30 d。置管后的日常維護和并發癥預防等按照《靜脈治療護理技術操作規范》[6]進行置管后的日常維護和并發癥預防等。

1.2.2 試驗組：在對照組基礎上實施基于風險管理的護理干預：對置管與維護操作進行質量監控，進行接頭及連接器無菌保護，使用治療巾隔絕患者口腔致病菌的污染，進行各類并發癥的評估與觀察，有效實施預防措施等，干預時間30 d。

1.2.2.1 導管相關性感染的風險管理：①置管環境選擇，設立專門的導管置入室進行CVC導管置入術；穿刺前使用乙醇消毒局部皮膚3遍，再使用醋酸氯己定消毒3遍，均采用順-逆-順毛發順序消毒；置管過程要求執行最大化無菌屏障；術后妥善固定導管，可以使用IV3000貼膜和B型貼并排黏貼來進行。②規范無菌操作全過程，包括置管前準備、置管時操作及置管后導管維護過程中的無菌操作。日常嚴格保持CVC導管部位的無菌，如CVC導管末端的可來福正壓接頭與輸液器連接后用無菌紗布包裹接口處，避免昏迷患者口腔分泌物、痰液的污染。輸液完畢可來福正壓接頭與輸液器分離后，連接輸液接頭保護器，避免觸碰污染。③霧化吸入時，用清潔治療巾遮蓋穿刺處大于貼膜的皮膚；嚴格落實口腔護理，4次/d，以減少昏迷患者口腔致病菌落數。④責任護士每班評估并記錄患者穿刺部位的情況。保持CVC穿刺處皮膚干燥，觀察穿刺部位有無滲血、滲液及分泌物；貼膜有無破損、潮濕、松動及卷邊情況，根據不同情況隨時更換敷貼；患者有無發熱、寒顫、低血壓等全身感染的反應，如無其他感染能夠解釋此全身癥狀時，應懷疑導管相關性血流感染，及時進行相關護理。

1.2.2.2 機械性靜脈炎：加強醫護人員的CVC置管操作技能的學習，提高一次性穿刺成功率是預防的最有效手段，故選擇在超聲引導下進行CVC穿刺；對導管采用高舉平臺法進行妥善固定，減少因導管移動或牽拉而引起靜脈內膜損傷造成的機械性靜脈炎。

1.2.2.3 導管堵塞的風險管理：①規范CVC導管的使用及維護。輸液前后采用脈沖式加正壓式沖封管；如果為雙腔導管，應進行單手同時沖封管，防止因壓力差而造成單側導管回血堵塞；雙腔導管進行單雙日標識，根據日期交替使用，但均需每日沖封管。②沖封管進行規范化管理，依據循證在輸注血液制品、腸外營養液、脂肪乳等大分子物質時，每4小時使用預充封管器進行脈沖式沖洗導管，防止藥液沉積引起導管堵塞。③對置管患者導管堵塞風險進行評估，并給予相應處理。如患者處于高凝狀態或合并有糖尿病等，積極處理原發病及合并癥；減輕患者咳嗽癥狀，因患者咳嗽可使胸腔壓力增大，而導致血液反流。④預防血栓。依據患者的高凝狀態可選擇肝素鈉0.9%氯化鈉溶液給予封管[7]；妥善固定，減少導管反復移位損傷血管內膜而引起血栓。

1.2.2.4 導管移位或滑脫的風險管理。①妥善固定：采用縫線固定或專用固定貼對導管進行二次固定，貼膜時進行導管塑性，防止導管移位或降低導管滑脫的風險。②保護性約束：躁動患者應使用球拍式約束手套約束雙手，防止患者在無意識狀態下意外拔管或造成導管接頭脫落。③為昏迷患者進行吸痰、翻身、轉運等護理操作時動作要輕柔，防止牽拉管道引起管道脫落。④每日評估導管外露長度，貼膜固定情況、導管固定縫線有無脫落等，發現問題及時報告、處理。

1.3 評價方法及內容 (1)比較2組患者導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺部位滲血、導管移位或滑脫發生情況；(2)比較2組患者家屬滿意度、家屬認可度及護理質量評分；(3)比較2組患者血氨及內毒素水平，干化學法檢測血氨濃度，鱟試劑檢測患者血清中內毒素含量；(4)比較2組患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，采用全自動生化分析儀檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

2 結果

2.1 2組患者并發癥發生情況比較 試驗組導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺部位滲血、導管移位或滑脫發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發癥發生情況比較 n=100，例(%)

2.2 2組患者家屬護理滿意度比較 試驗組患者的家屬對于滿意度、家屬認可度及護理質量評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者家屬護理滿意度比較 n=100，分，

2.3 2組患者血氨及內毒素水平比較 干預前，2組患者血氨及內毒素水平差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組患者血氨、內毒素明顯低于對照相，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者血氨及內毒素水平比較

2.4 2組患者血清免疫球蛋白水平比較 干預前，2組患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組患者血清免疫球蛋白水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者血清免疫球蛋白水平比較

3 討論

CVC是神經外科臨床應用較為廣泛的一類導管，尤其對昏迷患者的靜脈治療起重要作用，神經外科患者病情較重，尤其是昏迷患者大多帶有氣切導管、鼻飼導管且免疫力低下，所以引起導管相關并發癥的風險較高，在臨床護理中要規范操作行為、增強風險識別能力、采取預防性護理措施，嚴防導管相關并發癥的發生，逐步完善CVC相關護理規范，提高護理質量及患者滿意度。

導管相關性感染是中心靜脈置管常見并發癥且后果嚴重，臨床研究顯示，中心靜脈置管感染率高達10%[4]。主要原因包括無菌操作落實不到位，使皮膚表面治病菌通過穿刺點進入血管，引起菌血癥，或者通過被污染的導管進入患者體內[8,9]。另外，靜脈輸注液的污染、其他感染灶血行感染或者導管內部堵塞、可疑導管脫出也可引起感染[10]。本研究中，試驗組在風險管理的基礎上，嚴格執行無菌操作技術，設立專門的導管置入室，選擇乙醇和醋酸氯己定兩種消毒液進行消毒，使用IV3000貼膜和B型貼并排黏貼來妥善固定導管，在日常護理操作方面，也嚴格保持CVC導管部位的無菌。本結果顯示觀察組的導管相關性感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

導管堵塞是中心靜脈導管長期留置過程中最常見的并發癥[11,12]。引起導管堵塞的原因一般可分為血栓性導管堵塞及非血栓性導管堵塞。血栓性導管堵塞是由于沖封管不力引起血液反流，或患者因為劇烈咳嗽而造成胸腔壓力增大使血液反流與導管內，或纖維蛋白鞘形成，或患者處于高凝狀態，輸注液體過慢，等均可引起血栓性導管堵塞[13,14]。而非血栓性堵塞的原因較多，如導管扭曲、打折、導管尖端緊貼血管壁、藥物結晶沉積等。但臨床比較多見的是輸注分子量較大的藥物及血液制品時，未進行有效沖管而導致導管堵塞[9]。故本研究針對以上風險因素，對觀察組患者采取干預措施，結果顯示試驗組的導管堵塞發生率低于對照組(P<0.05)。

機械性靜脈炎的發生多因反復穿刺所致[15,16]，故本研究一方面盡可能地提高一次性穿刺成功率，另一方面在輸液開始和結束時加用地塞米松來預防機械性靜脈炎發生。本結果顯示，試驗組的機械性靜脈炎發生率低于對照組(P<0.05)。導管移位或滑脫也是中心靜脈置管常見的并發癥之一，主要原因是導管固定不當或者術后患者身上管路多，管路有可能發生扭曲、折疊等。本研究在實施基于風險管理的護理干預后，觀察組的導管移位或滑脫發生率低于對照組(P<0.05)。

家屬滿意度調查是對護理醫療質量的重要體現[17]，本研究表明，通過風險管理后，隨著患者導管相關性不良事件發生率的減少，患者家屬家屬滿意度、家屬認可度及護理質量評分均明顯升高(P<0.01)。同時我們從患者血液指標觀察了患者的整體療效，血氨、內毒素、免疫球蛋白水平均是神經外科昏迷患者預后的重要因素[18,19]，本研究表明風險管理后，患者血氨、內毒素顯著降低(P<0.01)，而免疫球蛋白水平顯著增加(P<0.01)。

綜上所述，基于風險管理的護理干預在神經外科昏迷患者CVC并發癥防治中的應用，能夠有效的降低CVC導管相關并發癥發生率，提高護理質量，改善患者預后，為神經重癥護理人員提供更好了的導管相關護理辦法，值得在臨床推廣。