顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣的相關(guān)因素

周曦明，梁慧兵

（江西省修水縣第一人民醫(yī)院，修水 332400）

開顱夾閉術(shù)是臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的常見術(shù)式，可在維持腦組織血液循環(huán)正常的基礎(chǔ)上，通過阻斷動脈瘤血供，避免其發(fā)生再出血，從而起到治療疾病目的[1]。 但開顱夾閉術(shù)有創(chuàng)，易引發(fā)多種并發(fā)癥， 尤以腦血管痙攣 （Cerebrovascular spasm，CVS）多見，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴重時甚至威脅患者的生命安全。 因此，明確顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素顯得尤為重要。吳鵬等[2]研究顯示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血距手術(shù)時間長、 術(shù)前未應(yīng)用鈣離子拮抗劑等是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素， 但臨床針對上述因素干預(yù)后， 開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的風險仍較高。 可見，仍需進一步探索其他影響顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后CVS 發(fā)生的因素。鑒于此，本研究旨在探討顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素。 報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)修水縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后， 選取2018 年1 月至2021 年6 月在醫(yī)院接受開顱夾閉術(shù)治療的80 例顱內(nèi)動脈瘤患者， 所有患者及其家屬自愿簽署研究知情同意書。 （1）納入標準：①顱內(nèi)動脈瘤符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》[3]中診斷標準，且經(jīng)核磁共振、腦血管造影、CT 等檢查確診；②首次出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，在本院接受開顱夾閉術(shù)治療； ③肝、 腎功能檢查正常。（2）排除標準：①術(shù)前存在CVS 者；②合并其他并發(fā)CVS 疾病者，如腦動脈畸形；③合并其他良、惡性腫瘤疾病者；④免疫功能異常或存在嚴重感染性疾病者；⑤術(shù)后合并其他嚴重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 CVS 評估方法 術(shù)后隨訪3 個月，參考《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》[4]評估CVS 發(fā)生情況：經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示，局部腦血管血流速度增快； 大腦中動脈血流流速峰值＞200 cm/s 或平均流速＞120 cm/s， 符合上述所有標準即判定為發(fā)生CVS，并將發(fā)生CVS 患者納入發(fā)生組；不符合者則判定為未發(fā)生CVS，并將其納入未發(fā)生組。

1.2.2 臨床資料采集分析方法 詢問并記錄患者基線資料，內(nèi)容主要包括（1）一般資料：統(tǒng)計80 例患者的年齡、性別（男、女）、顱內(nèi)動脈瘤疾病類型（未破裂、破裂）、Fisher 分級[5]（＞Ⅱ級、≤Ⅱ級）、Hunt-Hess 分級[4]（＞Ⅲ級、≤Ⅲ級）、手術(shù)時間、腫瘤直徑、高血壓（有、無）、糖尿病（有、無）以及蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)（＞2 次、≤2 次）。 （2）實驗室指標檢測方法：于手術(shù)前，抽取所有患者清晨空腹外周肘靜脈血4 mL，以3500 r/min 速率離心處理10 min，取血清，采用放射免疫法檢測血清內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平，試劑盒購自杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司，且相關(guān)操作嚴格依照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料的正態(tài)性情況，以（x±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間以獨立樣本t檢驗； 以百分比和例數(shù)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CVS 發(fā)生情況 80 例顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后經(jīng)評估，15 例并發(fā)CVS，占比為18.75%；65例未并發(fā)CVS，占比為81.25%。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者一般資料和實驗室指標對比 發(fā)生組Fisher 分級＞Ⅱ級、Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級、蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)＞2 次患者占比高于未發(fā)生組，血清ET-1 水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組其他資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

2.3 顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果 將顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后CVS 發(fā)生情況作為因變量（“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生）， 將表1 中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值（見表2），經(jīng)多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)isher 分級＞Ⅱ級、Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級、蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)＞2 次以及血清ET-1 水平高是顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的危險因素（P＜0.05，OR＞1.0）。見表3。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組患者一般資料和實驗室指標對比

表2 自變量說明

表3 顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤致病因素尚不明確， 多認為與動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，該病在瘤體較小或未破裂時對患者影響較小， 但動脈瘤破裂后對患者日常生活影響極大，若不能及時治療，嚴重威脅患者的生命安全。 開顱夾閉術(shù)雖可有效治療顱內(nèi)動脈瘤，但其作為有創(chuàng)治療手段，易引發(fā)CVS，不利于患者預(yù)后[6]。 本研究結(jié)果顯示，80 例顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后經(jīng)評估，15 例并發(fā)CVS。可見， 顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的風險較高。 因此，明確影響顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的因素十分必要。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)isher 分級＞Ⅱ級、Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)＞2 次以及血清ET-1 水平高是顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的危險因素。逐個分析其原因可能為：（1）Fisher 分級＞Ⅱ級。Fisher 分級可反映蛛網(wǎng)膜下腔出血厚度及范圍，其分級越高則表示患者出血厚度越大、 范圍越廣。Fisher 分級＞Ⅱ級的顱內(nèi)動脈瘤患者在開顱夾閉術(shù)后出血較厚、范圍較廣，加重患者顱腦動脈的損傷程度，導(dǎo)致顱腦動脈過度收縮，從而增加患者并發(fā)CVS 的風險[7-8]。 對此建議，臨床可在開顱夾閉術(shù)前先進行保守治療，如叮囑患者多注意休息，日常飲食以清淡、易消化為主，以此改善患者的Fisher 分級情況，或?qū)档托g(shù)后CVS 發(fā)生有一定幫助。 （2）Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級。Hunt-Hess 分級可反映顱內(nèi)動脈瘤患者神經(jīng)損傷程度， 分級越高表示患者神經(jīng)損傷程度越重。 而患者的Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級時，由于其自身狀態(tài)較差，使得施行開顱夾閉術(shù)的風險較高，不僅增加了治療的難度，而且會加重手術(shù)對其腦血管的損傷， 進而增加了患者術(shù)后并發(fā)CVS 的幾率[9-10]。對此建議，臨床可在開顱夾閉術(shù)前采取藥物措施減輕Hunt-Hess 分級較高患者的神經(jīng)功能損傷程度， 待病情好轉(zhuǎn)后再施行開顱夾閉術(shù)；且在術(shù)后可早期引導(dǎo)、協(xié)助患者積極主動進行康復(fù)訓練， 或可在一定程度上降低患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的風險。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)＞2次的患者由于紅細胞過度降解， 導(dǎo)致患者血管內(nèi)氧化血紅蛋白數(shù)量增多， 從而使得患者血管受到過度刺激，引發(fā)血管收縮，進而易引發(fā)CVS[11-12]。 此外， 血紅蛋白還可通過催化活性氧和繼發(fā)脂質(zhì)過氧化，促進患者體內(nèi)氧自由基的合成，從而導(dǎo)致體內(nèi)細胞去極化，進而引發(fā)血管痙攣[13]。對此建議，臨床可協(xié)助開顱夾閉術(shù)后患者進行適當有氧運動、多喝水、多吃水果，降低體內(nèi)血紅蛋白含量，或?qū)档虲VS 的發(fā)生有一定幫助。 （4）ET-1 水平高：ET-1 作為一種內(nèi)源性血管活性物質(zhì)， 具有強效的血管收縮功能，參與多種血管病變過程。ET-1 過表達會過度激活鳥苷酸環(huán)化酶，使得患者體內(nèi)Ca2+通道開放， 從而導(dǎo)致血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+水平升高，引發(fā)血管平滑肌細胞收縮，進而增加患者術(shù)后并發(fā)CVS 的風險[14-15]。 對此建議，臨床應(yīng)早期監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者血清ET-1 水平，一旦發(fā)現(xiàn)其表達異常升高，可服用ET-1 拮抗劑或及Ca2+拮抗劑，降低ET-1 水平，或可在一定程度上降低CVS發(fā)生風險。

綜上所述，F(xiàn)isher 分級＞Ⅱ級、Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級、蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)＞2 次以及血清ET-1 水平高是顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后并發(fā)CVS 的危險因素， 未來臨床可據(jù)此采取針對性措施進行干預(yù)， 或?qū)档蛫A閉術(shù)后CVS 發(fā)生有一定幫助。