張必龍，寧丹，朱恒青，劉偉斌，曹竣，江人桂，楊江永，蘇照海，王粵婷

（1.廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院心內(nèi)科，2.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，贛州 341000）

近年來，隨著冠狀動脈診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，造影劑的使用不斷增多， 造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN） 的發(fā)生率迅速增加，已成為當(dāng)前獲得性急性腎衰竭的主要原因之一[1-3]。研究顯示，CIN 在行冠脈造影的冠心病患者中的發(fā)生率為10%～15%，但在合并有2 型糖尿病的患者中發(fā)生率升至20%～40%左右，這主要與糖尿病患者高血糖水平會對腎臟造成損害有關(guān)[4-7]。 同型半胱氨酸（Hcy）是含有巰基的一種氨基酸，Hcy 大量蓄積時會對血管內(nèi)皮造成損傷， 促進(jìn)了冠心病的發(fā)生發(fā)展， 腎血管的損傷亦會導(dǎo)致慢性腎功能不全，使患者發(fā)生CIN 的風(fēng)險增高[8]。 目前，關(guān)于冠心病合并2 型糖尿患者Hcy 水平與發(fā)生CIN 的相關(guān)性研究甚少， 本研究通過觀察冠心病合并2 型糖尿病患者Hcy 水平，分析其與CIN 的相關(guān)性，從而正確認(rèn)識CIN 高危因素， 為早期預(yù)防、 早期發(fā)現(xiàn)CIN 提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將2018 年1 月至2020 年10 月在我院行冠脈造影或冠脈支架植入術(shù)的180 例冠心病合并2 型糖尿病患者作為研究對象， 患者年齡37～82 歲，平均（61.65±10.64）歲。 根據(jù)Hcy 水平是否大于15 μmol/L 分為正常Hcy 組 （n=85） 和高Hcy 組(n=95)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病及2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并行冠脈造影或冠脈支架植入術(shù)；（2）未合并嚴(yán)重其他臟器功能障礙；（3）排除基礎(chǔ)腎臟疾病及近期未使用具有腎毒性的藥物。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括年齡、性別，是否高血壓、高血脂病史，空腹血糖，Cr 和Hcy 的水平，以及術(shù)中造影劑用量。收集冠心病合并2 型糖尿病患者的術(shù)前及術(shù)后48～72 h 內(nèi)靜脈血，檢測患者的同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖和肌酐（Cr）水平。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn): 排除其他導(dǎo)致腎臟功能損害原因，在使用造影劑后48～72 h 內(nèi)，Cr 水平較造影前基礎(chǔ)值升高≥25%，或Cr 水平升高≥44.2 μmol/L[9]。 采用循環(huán)酶測定法檢測Hcy 水平， 檢測儀器為日立7180 生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料采用例數(shù)(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗， 單因素分析和多因素分析采用logistic 回歸分析， 采用ROC 曲線分析診斷價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 比較兩組患者的年齡、性別、吸煙、高血脂癥、高血壓、BMI、造影劑用量、Cr 值及空腹血糖，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 比較兩組患者的CIN 發(fā)生率 高Hcy 組中有27 例患者發(fā)生CIN， 其發(fā)生率為28.42%（27/95）,而正常Hcy 組中有12 例患者發(fā)生CIN，其發(fā)生率為14.12%（12/85）。高Hcy 組CIN 發(fā)生率明顯高于正常Hcy 組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。

2.3 影響CIN 的單因素logistic 回歸分析 單因素logistic 回歸分析顯示，年齡、Cr、Hcy 以及造影劑用量是影響冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響CIN 的單因素logistic 回歸分析

2.4 影響CIN 的多因素logistic 回歸分析 根據(jù)單因素回歸分析結(jié)果，對影響CIN 的相關(guān)因素年齡、Cr、Hcy 以及造影劑用量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。 分析顯示，Hcy 及造影劑用量是影響冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。2.5 Hcy 診斷CIN 的價值分析 ROC 曲線結(jié)果顯示，血漿Hcy 水平越高，冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的風(fēng)險越大，Hcy 診斷CIN 的AUC=0.903（95%CI：0.817～0.958），當(dāng)Hcy≥17 μmol/L 時，其靈敏度和特異度最佳， 分別為88.24%和80.95%，見圖1。

表3 影響CIN 的多因素logistic 回歸分析

圖1 Hcy 診斷CIN 價值的ROC 曲線

3 討論

造影劑是介入放射學(xué)中最常用的藥物之一，主要用于顯示血流和體腔[10]。急性造影劑損傷是造成住院期間急性腎功能衰竭的主要原因之一，是冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。造影劑引起的腎病是冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[12]。先前的研究表明，CIN 與腎替代治療風(fēng)險增加、 住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率增加等事件有關(guān)，特別是在腎功能受損或2 型糖尿病患者中，其CIN風(fēng)險明顯高于無造影劑腎病風(fēng)險的患者[13-15]。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后CIN 發(fā)生率達(dá)7.1%[16]。 許多臨床醫(yī)生低估了CIN， 因而不能及時采取預(yù)防措施。

CIN 是冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥之一，目前發(fā)病機(jī)制仍未統(tǒng)一， 可能與氧化應(yīng)激增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性、 對比劑黏附性等造成腎小管損傷有關(guān)[17]。既往研究表明，冠心病合并有基礎(chǔ)疾病時，患者發(fā)生CIN 的風(fēng)險隨之增加，2 型糖尿病是造成慢性腎損害的危險因素， 因此冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的風(fēng)險較血糖正常者明顯增高[18]。尋找一種預(yù)測冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的臨床指標(biāo)，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

Hcy 是心腦血管疾病最重要的危險因素之一，腎臟是清除血漿Hcy 的主要器官， 同時又是Hcy代謝的主要臟器， 腎組織內(nèi)存在大量與Hcy 代謝有關(guān)的酶，當(dāng)腎臟受到損傷時，這些酶失去活性阻礙Hcy 的進(jìn)一步代謝，引發(fā)Hcy 累積，血漿中大量Hcy 導(dǎo)致慢性腎功能不全， 患者脂質(zhì)抗氧化能力減低，進(jìn)一步加重腎功能衰退[19-20]。 而腎功能不全會導(dǎo)致腎臟內(nèi)代謝Hcy 相關(guān)酶減少及腎臟本身代謝能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致Hcy 水平升高[21]。 本研究單因素和多因素logistic 回歸分析顯示， 高Hcy 是影響患者發(fā)生CIN 的獨(dú)立危險因素， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見Hcy 可以作為預(yù)測冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的臨床指標(biāo)之一。 另外，ROC曲線結(jié)果顯示，血漿Hcy 濃度越大，冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的風(fēng)險越高，Hcy 診 斷CIN 的AUC=0.903 （95%CI：0.817 ～0.958），當(dāng)Hcy≥17 μmol/L 時，其靈敏度和特異度最佳，分別為88.24%和80.95%，這證實了Hcy 與CIN 之間存在高度相關(guān)性。

綜上所述，Hcy 是影響冠心病合并2 型糖尿病患者發(fā)生CIN 的獨(dú)立危險因素,其對冠心病合并2型糖尿病患者發(fā)生CIN 存在一定的預(yù)測價值。