案例教學在臨床帶教中的嘗試

陸云杰 鄧鵬程 陳晶 屈振 施龍青

【摘要】自主學習能力是學生主體發揮主觀能動性去學習，同樣也是運用已有的知識經驗去思考、探究、分析的能力。在醫學生階段，培養其自主學習的能力便顯得尤為重要。在以往的醫學教育中，學生自主學習能力的發展并不受重視，致使“自主學習”在學習中往往缺位，臨床思維綜合素養較為薄弱。本文主要探究案例教學在外科學教學中的嘗試。

【關鍵詞】案例教學；互動學習；自主學習；外科學；臨床帶教

An attempt of "case teaching" in clinical teaching

LU Yunjie， DENG Pengcheng， CHEN Jing， QU Zhen， SHI Longqing Changzhou First People’s Hospital， Changzhou， Jiangsu 213004， China

【Abstract】Autonomous learning ability is not only the ability of students to give full play to the subjective initiative to learn，but also the ability to think， explore， and analyze with existing knowledge and experience. It is particularly important to cultivate the ability of autonomous learning during the medical student stage. The development of students’ autonomous learning ability was relatively neglected in previous medical education practice， resulting in the absence of autonomous learning in students’ learning abilities and weaker comprehensive quality of clinical thinking. This paper mainly explored the attempt of CBL in surgery teaching.

【Key words】Case-based Learning；Interactive learning；Autonomous Learning；Surgery；Clinical teaching

案例教學（Case-Based Learning，CBL）由美國哈佛大學法學院長克里斯托弗·哥倫布·朗戴爾教授于19 世紀70 年代首創[1]，以真實情境或事件作為案例，旨在培養和發展學生主動學習、互動討論等綜合能力。并于 90 年代后期在國內教育界開始推廣應用。CBL 的優勢在于可充分調動學生的主觀能動性，理論結合實際，提高學生發現、分析和解決問題的能力[2]。

從學生預習功課到課前精心設計圖文課件，課上認真到位的講解再到課后收效甚微，究其原因，教與學存在一定的脫節。

1.1 教與學存在盲目性。傳統教學方法注重知識的海量傳授，教學前教師備課，提煉重點知識，不對學生設置課前思考、課后知識系統提煉任務。該方法雖然教學目的明確，卻屬于典型的灌輸式“教與學”，教與學均存在一定的盲目性。教師對課堂起到了主導作用且缺乏對教學方式的改進動力，知識傳授方式多年來只能桎梏于原地。學生雖然會通過抄寫、拍照、拷貝等方式記錄圖文課件，并根據教師指點在書本中畫下知識重點，但失去了探索各個知識點相互之間聯系的能力，其學習是只停留于筆尖上，帶有一定盲目性。

1.2 學習目標性欠缺。醫學是一門實踐性較強的學科，要求學生不但需掌握理論知識，還要具備臨床思維能力。通常情況下，醫學生需要實踐能力作為支撐，并運用于臨床中才能發揮現實價值。可目前許多學生缺乏學習目標性，已經習慣了由教師主導學習活動，這種狀態會導致學生失去自我探索的能力及興趣，長期處于自我探索欠缺狀態勢必有百害而無一利。

1.3 “高分低能”現象。“高分低能”在諸多領域都屢見不鮮，此類學生雖然對理論知識有較好的掌握能力，卻只會紙上談兵，不具備發現、解決問題的能力，陶行知先生最先將教授法改為教學法，提出教師之道并不在于“教學生知識”，而在于“教學生如何學知識”，使學生具備學習的主觀能動性。這一理念尤其適合當下醫學教育，醫學知識體系更新周期不斷縮短，科學的新發現不斷顛覆以往的認知，因此，教會學生自主學習及探索就顯得十分重要。

于是，一個大膽的設想在我和同仁們之間產生：以案例分析的形式引導學生自主學習。臨床醫學專業的學生，畢業后大多會走上醫師的崗位，每一位患者都是一個獨特的案例，訓練醫學生獨立發現、分析和解決問題的能力是帶教活動中隱含的一個重要課題。

陶行知先生強調，在平時的教學中要注重引導學生積極主動的學習。我們通過提前發放病例并設下思考題來取代閱讀枯燥的教科書預習。我們的“做”是示范，通過演示如何查閱期刊數據庫并帶領學生做讀書報告，教會學生解決問題的新途徑。一堂課要設計板書，學生的任務也從傳統的“講學-聽課”的模式轉變為“思考-聯系-學習”模式，即陶行知先生所說“為教而學”，可簡稱為“教中學”。此前傳統教育雖然有提問等互動形式，但教師、學生之間的交流有限，只是一味地向學生灌輸知識點。學生在課后只能通過死記硬背的方法將所學專業知識牢記于心，卻不知其內涵所在。針對上述現象，陶行知先生對其進行了尖銳批評，并在結合多年教學經驗的基礎上提出新型主張，即“教學做合一”。

課堂上，可由一個學生主講一個大目的內容，其他學生結合自己的預習情況，進行補充、糾正，從而調動其積極性和主動性。教師給主講的學生提出課內思考題，同時對重要知識點做出適當“提示”或“留白”以啟發學生思考和準備。

在案例教學的過程中，教學問題可分為兩大類，一類是已經事先預設好的學習問題；另一類是具備創造性的、需要結合案例深入思考才能得到答案的問題。后者需要學生在案例學習的過程中進行歸納、總結，具備一定的學習挑戰性。可以讓學生在案例解析的過程中對新知識提出疑問，并基于此展開未知領域探索，以便激發其主動學習興趣，也更符合未來臨床工作中的需求，正如我們時常所說“患者不會按教科書生病”。

案例教學通常以小組為單位，教師應引導小組制定學習規則，并明確案例分工。學習規則相對固定，討論過程中需輪流發言，在他人發言結束后還需發表自我見解以及觀點補充。基于此，對學習小組成員進行角色分工，每個小組成員都需要輪流承擔主講以及計時、記錄等工作。通過此方式，小組學習的凝聚力得到加強，每位成員對小組學習倍加重視，相互督促、使學生真正成為案例學習的主體。經過一段時間的實踐與調整，目前我們的外科學課堂教學自主學習的格局基本形成：1.教師在每一次課后，評價本課的學習效果，并布置下一次的預習、講課任務；2.學生做課前預習并寫講解提綱；3.上課前，通過抽簽的形式決定主講學生的人選；4.監督、評價機制：學生在案例教學課堂中，每參加一次主講、補充、點評，可記一次加分，作為平時成績評定的一部分，取代既往考試、默寫為主的平時成績評價方式。

案例質量是案例教學可順利實施并取得理想成績的根本，案例質量高低與案例教學的整體情況好壞有著直接的關系，在開展案例教學之前會進行案例質量篩選，并且會通過開展教研會議等多種方式確保案例質量。目前我們在進行案例教學時所選取的案例都是由真實事件進行改編而成，案例的編寫是符合醫學規范的，是絕對嚴謹的，每一份教學案例呈現的內容都必須要具備橫向、縱向的雙向延展性。

結合醫學教學改革發展的趨勢，每門課程都不獨立存在，多學科知識往往會同時存在于同一個案例之中，使各個層面的醫學知識得到有效雜糅，以便實現綜合性的運用，然后站在總體的角度上根據案例提出具有啟發性、思考價值的問題，促使學生的專業素養得到全方位的提升。除此之外，考慮到醫學生學習特性，案例教學的情景設置也是我們所需考慮的關鍵一環，如果只是單純地依靠文本案例進行學習，即便學生能夠通過想象產生代入感，也很難有身臨其境的感受。所以我們考慮今后在案例教學時要有意識地提升視頻案例的所占比重，在課堂時間允許的情況下，可以嘗試讓組內進行情景案例的角色扮演，依據視頻案例進行自我治療，帶入，這樣做能夠讓情感體驗感大幅度提升，促使學生真正地站在醫生的角度看待整個案例過程，并根據病情發展提出問題、進行問題自我解答。

為了確保案例教學可取得有用經驗，本次進行案例教在基于醫學案例步驟剖析的基礎上，提前設置好教學目的、過程以及相關注意事項以保證案例教學與知識講解可以同步進行。今后也將不斷進行案例教學研究與案例探索，以切實保障案例教學質量。在案例教學過程中，我們不但要扮演好案例討論促進者、討論成果傾聽者、知識探索引導者的角色，還要使課堂氛圍變得更為自由、開放，以便使學生以更積極的求職態度參與到案例教學中來。

在當前的教學改革中，提升學生課堂參與率、提升教學質量是其不變的目標。在為期一學期的案例教學探索及實踐后，學生自主學習、合作溝通、問題解析能力均有了一定的提升。由于是嘗試階段，我們只在一學期的教學任務中開展2次案例教學課堂，課后通過座談會接收學生們的反饋：案例教學課堂比傳統課堂更有吸引力，在互動中學習能夠更好地掌握新的知識內容。相比較于以往的灌輸式教學方法，案例教學法更具靈活性，學生成為主體，鼓動其提出問題并通過自我思考、小組合作思考解決，這可以使其學習的主觀能動性得到有效增強。在案例教學伊始，教師需要根據案例提出問題，讓學生通過自我案例解讀、小組案例討論的方式進行解答，然后鼓勵其發現案例中不懂的問題，并嘗試運用已學知識解決，以便實現教與學的雙向溝通，使整體教學效果得到提升。通過高質量的案例教學，也可以反向促進教師進行教學思考，從而對下一階段的教學內容進行有效補充。這對于教師的水平自然也有著比以往更高的要求。通過合理的使用案例教學法，能夠使教育模式及學生的專業思維模式更好地適應現代醫學教育變化，促使其擁有知識鉆研興趣，從而為其參與科研打下基礎。在案例教學的實際開展中，難免會存在一些尚未解決的實際問題，比如案例是否與教材具有高貼合度、是否可適應考試方法改革，這都是需要進一步在案例教學實踐中探索的。

參考文獻

[1] 李政輝.美國案例教學法的批判歷程與啟示[J].南京大學法律評論，2012（2）：338.

[2] 史美蘭.體會哈佛案例教學[J].國家行政學院學報，2005（2）：84-86.