急性心肌梗死的多位一體的健康宣教體系

蔡 晗 吳 鋒 高 靜 馬 靜 肖健勇 王 靜 劉 寅

1.天津市胸科醫(yī)院人事科，天津 300222；2.天津市胸科醫(yī)院院長辦公室，天津 300222；3.天津市心血管病研究所，天津 300222；4.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300222

《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù)2.9 億，其中冠心病患者達(dá)1100 萬人。目前，我國心血管疾病死亡率居城鄉(xiāng)居民死亡構(gòu)成比首位（40%）[1]。我國政府高度重視心血管疾病的防治，近年頒布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025 年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等重要文件均將心血管疾病的防控放在重要地位[2-4]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病嚴(yán)重急癥之一，具有高致死率及高致殘率的特點(diǎn)[5-7]。目前，我國AMI相關(guān)知識(shí)的普及宣教尚未全面展開。天津市胸科醫(yī)院依托胸痛中心，聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社區(qū)構(gòu)建了多位一體的AMI 健康宣教體系，旨在提高基層AMI 防治水平。本研究依托心血管病專家?guī)欤M建以胸痛專家為主體，涵蓋臨床醫(yī)師、研究員、護(hù)理人員、醫(yī)院管理人員的AMI 健康宣教團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮胸痛中心醫(yī)院“專病”“急救”特點(diǎn)，制訂“由點(diǎn)及面，兩個(gè)重點(diǎn)”策略，構(gòu)建急性心肌梗死的多位一體的健康宣教體系。急性心肌梗死發(fā)生后，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解[8-10]。輕者僅覺胸悶，甚至毫無癥狀，重者可突然伴發(fā)左心衰竭，嚴(yán)重心律失常，休克甚至猝死。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救是救治成功的關(guān)鍵[11-13]。因此，急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系可提高重點(diǎn)人群AMI 防治知識(shí)知曉率，并過渡到向全人群普及，可提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMI 防控與診療能力，有利于建立規(guī)范的宣教培訓(xùn)機(jī)制，提高居民疾病預(yù)警意識(shí)和就醫(yī)依從性。

1 天津市AMI 健康宣教體系介紹

1.1 AMI 健康宣教框架

1.1.1 組建健康宣教團(tuán)隊(duì) 依托心血管病專家?guī)欤M建以胸痛專家為主體，涵蓋臨床醫(yī)師、研究員、護(hù)理人員、醫(yī)院管理人員的AMI 健康宣教團(tuán)隊(duì)，在項(xiàng)目職責(zé)分配上，以臨床醫(yī)師與護(hù)理人員為主體的胸痛醫(yī)療組主要擔(dān)任科普活動(dòng)講師與家庭簽約醫(yī)生培訓(xùn)師，同時(shí)負(fù)責(zé)基層義診服務(wù)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與宣教素材設(shè)計(jì)；以天津市心血管病研究所研究員為主的研究分析組主要負(fù)責(zé)科普宣教項(xiàng)目設(shè)計(jì)與框架搭建、重點(diǎn)人群追蹤與隨訪、調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的整合與分析；由醫(yī)院人力資源管理人員為主的調(diào)配管理組充分借助信息管理系統(tǒng)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的人才測評方式對團(tuán)隊(duì)人員的綜合素質(zhì)（包括專業(yè)技術(shù)水平、工作主動(dòng)性、問題解決能力、協(xié)調(diào)溝通能力、計(jì)劃管理能力等）和崗位勝任力進(jìn)行測評，開展項(xiàng)目成員選拔，明晰權(quán)責(zé)分配，實(shí)時(shí)組織協(xié)調(diào)，階段性量化評估，定期績效考核與反饋總結(jié)。

1.1.2 確定重點(diǎn)，明確機(jī)制 充分發(fā)揮胸痛中心醫(yī)院“專病”“急救”特點(diǎn)，制訂“由點(diǎn)及面，兩個(gè)重點(diǎn)”策略（圖1）。一是提高重點(diǎn)人群AMI 防治知識(shí)知曉率，并過渡到向全人群普及；二是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMI防控與診療能力，以社區(qū)為基本單位，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；三是建立規(guī)范的宣教培訓(xùn)機(jī)制，提高居民疾病預(yù)警意識(shí)和就醫(yī)依從性。

1.2 細(xì)化宣教內(nèi)容

根據(jù)群體的個(gè)性化需求，編纂發(fā)放AMI 健康教育預(yù)防、救治與隨訪手冊，內(nèi)容涵蓋AMI 危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素、發(fā)病癥狀、自我急救、就醫(yī)途徑、院前救治、綠色通道、早期再灌注治療、介入治療、門診隨訪、藥物治療、健康生活方式等由防到治的各環(huán)節(jié)。確定各層次人群的宣教重點(diǎn)，因地制宜制訂個(gè)性化健康教育策略。建立AMI 患者電子健康檔案，重點(diǎn)引導(dǎo)患者愈后自我健康管理；通過社區(qū)義診、健康講堂、真實(shí)案例講解等方式，強(qiáng)調(diào)AMI 及時(shí)就醫(yī)及選擇120 救護(hù)系統(tǒng)的重要性，提高公眾對AMI 的系統(tǒng)認(rèn)知。

1.3 AMI 宣教下沉基層

1.3.1 聯(lián)合區(qū)縣，搭建平臺(tái) AMI 健康宣教團(tuán)隊(duì)在市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)下，與市內(nèi)各區(qū)縣一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系。在市內(nèi)形成規(guī)范、立體的宣教網(wǎng)，通過點(diǎn)對點(diǎn)的對接與幫扶，擴(kuò)大受益面，為智慧化胸痛疾病診斷體系運(yùn)行搭建橋梁[4]。

1.3.2 重點(diǎn)培訓(xùn)家庭醫(yī)生 AMI 健康宣教團(tuán)隊(duì)依托胸痛中心專家與技術(shù)資源，針對性地確定宣教培訓(xùn)模式（圖2）。以家庭醫(yī)生的AMI 診療技能提升為重點(diǎn)，在天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)支持下，宣教團(tuán)隊(duì)面向天津市25 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的骨干人員，開展AMI 臨床診療與社區(qū)防治管理集中培訓(xùn)，將AMI 健康宣教延伸至基層。從社區(qū)管理層面控制AMI 的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，指導(dǎo)居民通過開展規(guī)范化健康管理降低AMI 院前延誤發(fā)生率。

1.4 運(yùn)用信息化平臺(tái)進(jìn)行宣教

1.4.1 線上培訓(xùn) 依托天津市健康扶貧基層衛(wèi)生能力提升線上培訓(xùn)項(xiàng)目，聯(lián)合相關(guān)部門制訂規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的AMI 知識(shí)培訓(xùn)教程，通過平臺(tái)發(fā)布。天津市16 個(gè)區(qū)，甘肅省、河北省、新疆和田地區(qū)42 個(gè)對口縣的基層醫(yī)務(wù)工作者、家庭醫(yī)生可通過網(wǎng)絡(luò)線上自主學(xué)習(xí)[5]。

1.4.2 多媒體直觀宣教 當(dāng)前，AMI 的主要治療方式為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），大多數(shù)患者通常以相對被動(dòng)、呆板的方式了解AMI 及治療方法，由于對PCI 術(shù)了解不深入而產(chǎn)生畏懼心理，這不利于治療的開展與預(yù)后。通過運(yùn)用信息化多媒體方式，將文字、圖像、動(dòng)畫、貼近生活的人物事件等因素融入AMI 日常宣教中，以通俗易懂的方式普及AMI 預(yù)防與治療相關(guān)知識(shí)[6]。

2 實(shí)踐成效

2.1 建立天津市AMI 健康宣教體系

在天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)下，天津市胸科醫(yī)院依托胸痛中心，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-社區(qū)建立了多位一體的AMI 健康宣教體系。見圖3。

2.2 提供公共衛(wèi)生決策依據(jù)

在天津市開展城鄉(xiāng)居民AMI 相關(guān)知識(shí)知曉率摸底調(diào)查的同時(shí)，開展宣教后知曉率提升情況調(diào)查。完成知曉率摸底調(diào)查后分析重點(diǎn)要素，開展AMI 知識(shí)專項(xiàng)科普宣教，城鄉(xiāng)居民對AMI 五大癥狀的認(rèn)知提高了12.6%～21.7%，發(fā)病后撥打120 急救電話的知曉率提高了5.3%。另外，通過對基層AMI 宣教標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理，形成系統(tǒng)的AMI 患者健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，為政府的公共衛(wèi)生決策提供前期依據(jù)。

2.3 擴(kuò)大收益人群

自天津市AMI 健康宣教開展以來，累計(jì)宣教社區(qū)居民4200 人，發(fā)放AMI 救治、預(yù)防手冊各5000 冊；院內(nèi)開展宣教講座累計(jì)44 場，完成就診患者及家屬宣教732 人，發(fā)放AMI 救治、預(yù)防手冊各732 冊，AMI隨訪手冊420 冊。建立了AMI 患者便捷化隨訪制度，提升了AMI 患者追蹤隨訪效果。已完成隨訪患者受益人數(shù)2938 人次，患者6、12 個(gè)月門診隨訪率為85%和72%。截至2020 年8 月，AMI 線上培訓(xùn)累計(jì)受益人數(shù)達(dá)5.1 萬人，提高了城鄉(xiāng)居民AMI“早識(shí)別，早呼叫，早就診”意識(shí)。

2.4 AMI 健康宣教可以縮短“胸痛發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間”，減少再灌注治療時(shí)間，作為健康宣教成果的重要考核指標(biāo)

每個(gè)STEMI 患者總的FMC-to-B 時(shí)間（由轉(zhuǎn)診醫(yī)院接觸患者開始到PCI 中心的球囊時(shí)間）可分為三段：轉(zhuǎn)診醫(yī)院的初次接觸（door-in）到轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)出（door-out）時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，和PCI 中心D-to-B 時(shí)間。轉(zhuǎn)診醫(yī)院的初次接觸（door-in）到轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)出（door-out）時(shí)間如果＞45min，可能與以下情況有關(guān)：癥狀和/或心電圖不典型、診斷延遲、急診診療過程緩慢、心源性休克和/或心臟驟停、等待轉(zhuǎn)運(yùn)等。影響PCI中心D-to-B 的延誤（＜30 min）的因素有：介入團(tuán)隊(duì)延遲，病情復(fù)雜，在導(dǎo)管室出現(xiàn)心源性休克/心跳驟停。急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系凸顯胸痛中心的意義，即是要建立與基層醫(yī)院的一種聯(lián)動(dòng)機(jī)制，讓區(qū)域內(nèi)的所有STEMI 患者都能得到及時(shí)有效的救治，而不是PCI 中心在醫(yī)院坐等患者的到來[14-15]。急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系可縮短從發(fā)病到再灌注的每一個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間，可使我國每個(gè)STEMI患者總的FMC-to-B 時(shí)間達(dá)到指南要求的時(shí)間。

3 思考與體會(huì)

3.1 AMI 健康宣教及診療應(yīng)一體化發(fā)展

天津市AMI 健康宣教模式具備獨(dú)特優(yōu)勢：第一，AMI 常見且多發(fā)于中老年齡段，這個(gè)年齡段人群的社區(qū)活動(dòng)參與率相對較高，更傾向于到就近基層醫(yī)院就醫(yī)，通過提高社區(qū)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的AMI 診療能力，可在較大程度上降低AMI 重點(diǎn)人群患病風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會(huì)壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，依托胸痛中心醫(yī)院高質(zhì)量醫(yī)療資源，制訂規(guī)范的健康宣教內(nèi)容，彌補(bǔ)了基層醫(yī)院的不足，使醫(yī)療服務(wù)充分利用。

AMI 健康宣教體系未來的持續(xù)建設(shè)與運(yùn)行需依托良好的政策環(huán)境，其模式的進(jìn)一步完善與推廣應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，持續(xù)統(tǒng)籌市區(qū)縣衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)，建立區(qū)域性AMI 聯(lián)防機(jī)制。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與雙向轉(zhuǎn)診制度的深入發(fā)展，應(yīng)明確各方角色定位，深化胸痛中心醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制[16-18]。一方面擴(kuò)大三級(jí)醫(yī)院AMI 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射范圍，另一方面重點(diǎn)提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)AMI 健康宣教診療一體化良性發(fā)展[19-21]。

3.2 提升家庭醫(yī)生認(rèn)可度，深化基層宣教

在AMI 健康宣教中，家庭醫(yī)生扮演著承上啟下的角色。社會(huì)老齡化背景下，老年病、慢性病的患病人數(shù)與日俱增，社會(huì)對家庭醫(yī)生服務(wù)模式的需求不斷增強(qiáng)[22-24]。當(dāng)前，公眾對家庭醫(yī)生的認(rèn)知度與認(rèn)可度相對較低，家庭醫(yī)生的工作成就感、積極性普遍不高。建議：一是給予全科醫(yī)生政策傾斜，吸引畢業(yè)生報(bào)考，提升全科醫(yī)生獲得感；二是立足家庭醫(yī)生服務(wù)環(huán)境，強(qiáng)化激勵(lì)、考核與監(jiān)管，同時(shí)增加家庭醫(yī)生崗位編制，提高相應(yīng)補(bǔ)貼；三是相關(guān)部門應(yīng)著力提高政策執(zhí)行力，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地；四是將AMI 健康宣教作為家庭醫(yī)生的服務(wù)項(xiàng)目之一。依此，不斷擴(kuò)大家庭醫(yī)生覆蓋面，深化AMI 的基層宣教程度[25-28]。

3.3 進(jìn)一步豐富線上宣教形式

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，天津市AMI 線上健康宣教得到了充分發(fā)揮。在防控趨于常態(tài)化的“后疫情”時(shí)期，可繼續(xù)開發(fā)線上宣教潛能，探索網(wǎng)絡(luò)直播宣教、醫(yī)患線上互動(dòng)等宣教形式，提高AMI 相關(guān)知識(shí)的普及性。同時(shí)，通過健全相關(guān)制度，完善線上流程，設(shè)置線上宣教知識(shí)掌握度考核、普及度調(diào)查與宣教質(zhì)量評估機(jī)制，加強(qiáng)宣教成效反饋與監(jiān)管，確保模式落實(shí)。