針灸輔助治療急性感覺神經病1 例

王迷娜 劉 璐 李 彬

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸中心，北京 100010

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）為一組與免疫相關的急性炎性周圍神經病[1-2]。其中急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）最為常見，被稱為經典型GBS[3]。僅累及感覺纖維的GBS 相對罕見[4-6]，1958 年Wartenberg 提出了感覺性吉蘭-巴雷綜合征的概念[7]。2019 年，中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南將以感覺神經受累為主的GBS 定義為急性感覺神經病[8]，其臨床特征為急性起病，癥狀在數天或數周之內達到高峰，表現為對稱性肢體感覺異常，常有神經電生理檢查提示感覺神經脫髓鞘損害，可有腦脊液蛋白-細胞分離現象[9]。西醫治療以免疫治療、營養神經、康復治療、一般支持、激素沖擊等為主[8,10]。本文報道1 例較為罕見的急性感覺神經病患者，經激素沖擊治療和分階段針灸治療后其受累神經得到較好恢復。

1 病例資料

患者，男，61 歲，主因“突發四肢麻木1 d”于2017 年1 月18 日入住北京中醫醫院神經內科病房。患者1 d 前無明顯誘因突發四肢麻木，自覺腫脹，行動遲緩，乏力氣短，時有心煩起急，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無言語不利，無意識障礙，無軀體束帶感及尿便障礙，納可，大便二日一行，偏干。既往高血壓、冠心病、反流性食管炎病史，個人史無特殊，否認家族中有類似疾病患者。入院查體可見C3 以下淺感覺消失，四肢腱反射減退，四肢肌力Ⅳ+級，雙側病理征陰性，其余專科查體無特殊。中醫舌脈可見：舌暗紅，苔黃，脈細澀。

入院后查血尿便常規、生化、血糖等未見異常；腰椎穿刺測腦脊液壓力為250 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），微混，腦脊液細胞總數計數：2080×106/L（0～8×106/L），氯化物：119.2 mmol/L（120～132 mmol/L），葡萄糖：4.23 mmol/L（2.5～4.5 mmol/L），蛋白定量：329.0 mg/L（150～400 mg/L）；血清及腦脊液TORCH（弓形蟲、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹1、2 型病毒）抗體：巨細胞病毒IgG 抗體、單純皰疹病毒1 型IgG 抗體陽性；頭CT、胸CT、頭核磁、頸椎核磁等均未見明顯異常。肌電圖檢查（2017 年1 月20 日）提示：雙正中神經、雙尺神經、雙脛神經、雙腓總神經運動傳導速度及波幅在正常范圍內（表1）；雙正中神經Ⅲ指、雙尺神經、左脛神經、雙腓總神經感覺神經動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）未測出，雙正中神經Ⅰ指SNAP波幅明顯降低；雙脛神經H 反射潛伏期延長；雙正中神經、右脛神經F 波潛伏期正常（表2）。

結合患者臨床表現及輔助檢查結果，西醫診斷為急性感覺性神經病。中醫診斷目前未有相應病名，根據主要癥狀診斷為麻木，辨證為氣虛瘀熱證。因患者拒絕接受免疫球蛋白治療和血漿置換治療，故西醫治療以激素沖擊及營養神經為主。2017 年1 月20 日予靜點甲波尼龍1000 mg/d，使用3 d 后，于1 月23 日改為500 mg/d 靜點，使用3 d 后，于1 月26 日改為240 mg/d 靜點，使用3 d 后，于1 月29 日改為口服潑尼松60 mg/d，該劑量口服1 周后改為口服30 mg/d，1 個月后減停。同時以甲鈷胺營養神經。中醫治療：患者本虛標實，雖氣虛為其本，但急性起病，熱象明顯，所謂“急則治其標”，此時以清熱化瘀為主，活血瀉熱除邪為要，取膈俞點刺放血，十宣點刺放血，放血量不宜大，每個穴位5 滴左右，每周3 次。針刺取曲池、合谷、內庭、血海、行間以清熱化瘀，行氣通絡為主，用瀉法，1 次/d，每次留針30 min。患者于2017 年2 月8 日自覺四肢麻木明顯緩解，四肢腫脹及乏力也明顯減輕，辦理出院。出院1 月余癥狀逐漸加重，于2017 年3 月1 日再次住院，感覺異常，除四肢外還逐漸蔓延至頭面及后項部，伴四肢關節酸脹疼痛，四肢腱反射消失，乏力明顯，自汗出，四肢遠端涼，納可，大便溏，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。肌電圖檢查（2017 年3 月1日）提示：雙正中神經、雙尺神經、雙脛神經、雙腓總神經運動傳導速度及波幅在正常范圍內（表1）；雙正中神經Ⅲ指、雙尺神經、雙脛神經、雙腓總神經SNAP 未測出，雙正中神經Ⅰ指SNAP 波幅明顯降低；右脛神經H 反射潛伏期延長；右正中神經、左脛神經F 波潛伏期延長（表2）。患者病情復發時，非急性起病，且伴有乏力、自汗、四肢遠端涼、大便溏、苔薄白、脈沉細等氣虛、陽虛的表現，故以補氣溫陽為主，兼以活血化瘀，氣足則瘀易去，瘀去氣自通，榮衛流行暢通則麻木自消。予針刺“補中益氣針刺方”加減：百會、曲池、合谷、太淵、中脘、氣海、關元、足三里、三陰交，太沖。其中百會、太淵、中脘、氣海、關元、足三里、三陰交用補法，曲池、合谷、太沖用瀉法。1 次/d，每次留針30 min。背部大椎、至陽、命門、脾俞施艾條灸，每次30 min，隔日1 次。經14 d 治療后，患者訴四肢麻木及頭面、后項部麻木較前明顯減輕，四肢關節酸痛完全緩解，偶有乏力；便溏好轉，辦理出院。出院后3 個月隨訪，患者訴四肢偶覺麻木，勞累時加重，余無不適。肌電圖檢查（2017 年5 月31 日）提示：雙正中神經、雙尺神經、雙脛神經、雙腓總神經運動傳導速度及波幅在正常范圍內（表1）；左正中神經Ⅲ指、左尺神經、雙脛神經、雙腓總神經SNAP 未測出，雙正中神經Ⅰ指、右正中神經Ⅲ指SNAP 波幅降低，其余未見異常；右脛神經H反射潛伏期延長，左脛神經H 反射潛伏期未見異常；右脛神經F 波潛伏期延長，雙正中神經、左尺神經、左脛神經F 波潛伏期正常（表2）。

表1 運動神經肌電圖結果

表2 感覺神經肌電圖結果

2 討論

本文報道1 例急性感覺神經病患者，表現為急性起病，進行性加重，臨床特征以廣泛對稱性四肢麻木為主，神經查體可見C3 水平以下淺感覺消失，四肢腱反射減低，繼而消失，四肢肌力輕度減低，其神經電生理可見感覺神經傳導速度減慢或消失，感覺神經動作電位波幅明顯下降或消失，符合2019 年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南中急性感覺神經病診斷標準。類似病例國內外鮮有報道，Uncini 等[11]根據受累纖維的大小和可能的原發損傷部位，初步將急性感覺神經病分為三種亞型：急性感覺性脫髓鞘性多發性神經病、急性感覺性大纖維神經病、急性感覺性小纖維神經病變。三種亞型都以肢體感覺異常為主要表現，可具有前驅感染癥狀，急性感覺性脫髓鞘性多發性神經病和急性感覺性大纖維神經病在感覺異常基礎上還具有共濟失調表現。此外，急性感覺性脫髓鞘性多發性神經病肌電圖可見運動傳導速度及波幅減慢。本研究所報道的病例同時具有Uncini 等[11]提出的三種亞型的部分特征，因此無法單純歸類為某一類型。

GBS 的治療除一般治療（心電監護、營養支持、呼吸道管理、對癥治療）、營養神經及康復治療外，對于發病2 周以內病情較重的患者應盡快給予免疫球蛋白或血漿置換療法[8,12-13]。本患者拒絕免疫球蛋白治療及血漿置換治療，故在急性期應用糖皮質激素減輕神經根水腫，緩解其不適癥狀。患者應用激素1 月余癥狀加重，故激素治療對本患者無明顯療效，事實上，糖皮質激素對于GBS 的療效一直存在著較大爭議，國外多項臨床試驗結果均顯示單獨應用糖皮質激素治療GBS 無明確療效[14-16]。而近年來，針灸被證實能有效治療機體感覺障礙及GBS[17]。孫閣等[18]發現腕踝針配合常規針刺治療對中風后偏身感覺障礙的肢體感覺障礙總積分、淺感覺及皮層覺積分均有改善。楊常青等[19]使用針灸配合康復訓練治療GBS 的效果顯著，可有效調節患者的免疫功能，幫助修復其受損神經。

急性感覺神經病的主要癥狀是感覺障礙，肢體麻木，“麻木”源于《黃帝內經》中關于“不仁”的論述，其作為醫學術語，最早出現在《針灸甲乙經》中[20-21]。“麻”指肌膚如蟻走感或觸電感，“木”指皮肉不仁如木厚之感，二者相合指機體感覺障礙或異常。麻木的病因病機可概括為“風”“虛”“瘀”“痰”[22-23]。本患者既往高血壓、冠心病、反流性食管炎病史多年，是虛和瘀所致，又久病耗氣，中氣虧虛，生化不足，《黃帝內經》曰：“衛氣不行，則不仁，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用也。”氣虛推動無力而致血瘀，瘀血停滯，新血不生，肌膚失養，麻木自生。此患者急性起病，突發四肢麻木，兼有心煩起急，大便偏干，舌苔黃，瘀熱象明顯，又瘀久不通導致熱盛，熱盛則進一步耗氣，所謂“壯火食氣”。綜觀其癥、舌、脈，故辨證為氣虛瘀熱證，病機為本虛標實。

本病國內報道僅見2 例[24-25]，1 例[25]為急性感覺神經病伴單側周圍性面癱，患者以腰骶疼痛伴四肢麻木為主要表現，左側面部發僵，左側額紋變淺，示齒口角右偏。另1 例[24]為急性感覺共濟失調神經病，患者以四肢感覺異常伴持物不穩為主要表現，雙下肢麻木、疼痛，有足底燒灼感和足面腫脹感，可獨立行走，但行走速度緩慢并有踩棉花感；右前臂內側麻木、脹痛伴燒灼感，平臥位用力伸肘時加重，伴右手持物不穩和書寫不能。雖此2 例患者的臨床表現與本研究所報道的略有不同，但均以肢體感覺異常為主要表現，無明顯肢體力弱，運動功能無明顯異常，肌電圖均提示僅感覺神經受累，故均屬于急性感覺神經病范疇。不同之處在于此前2 例患者均采用西醫治療，并未涉及如針刺、中藥、艾灸等中醫療法，本研究報道了采用針灸療法輔助治療急性感覺神經病，患者臨床癥狀明顯改善，肌電圖提示其受損神經得到良好恢復，可為日后臨床診療此病提供借鑒。

綜上，本研究報道1 例較為罕見急性感覺神經病，患者出現廣泛對稱性四肢麻木，自覺腫脹，行動遲緩，乏力氣短；C3 水平以下淺感覺消失，四肢腱反射減低，繼而消失，四肢肌力輕度減低；肌電圖示感覺神經動作電位波幅明顯下降或消失。經激素沖擊治療和清熱化瘀及益氣化瘀兩個階段的針灸治療后患者癥狀明顯改善，可為日后臨床治療提供借鑒。