基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)對骨癌痛患者疼痛控制、生活質(zhì)量的影響

徐 金 黃 瑩 王婷婷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，江蘇南京 210008

骨癌痛多由轉(zhuǎn)移性骨腫瘤所致。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示[1]，惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者占20%～95%，常見原發(fā)腫瘤為肝癌、肺癌及乳腺癌等，因癌痛持續(xù)時間長，難以自行緩解，給患者造成較大的痛苦。美國護(hù)理理論家羅伊1970 年提出了羅伊適應(yīng)模式，該模式將人作為一個整體適應(yīng)系統(tǒng)，在面對各種環(huán)境刺激的情況下，機(jī)體做出應(yīng)對時通過認(rèn)知和生理調(diào)節(jié)使其自我概念、角色功能等發(fā)生變化，最后做出適應(yīng)性反應(yīng)或無效反應(yīng)，以提高人的適應(yīng)性為目的，從而提高患者健康水平[2]。施艷等[3]研究表明，針對骨肉瘤患者實施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)能減輕疼痛，提高適應(yīng)性。因此，本研究對近年來收治骨癌痛患者實施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年10 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）疼痛科收治的骨癌痛患者88 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組，每組各44 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)疾病病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，經(jīng)CT 診斷提示骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移灶＜3 個；②伴有不同程度癌痛；③年齡30～70 歲；④預(yù)期生存時間＞3 個月；⑤患者同意且自愿參與研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在重要臟器功能障礙；②原發(fā)性骨腫瘤；③存在精神障礙或語言、聽力障礙；④近期接受手術(shù)治療。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組

給予常規(guī)護(hù)理，包括骨癌痛健康宣教、治療護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、對癥護(hù)理及遵醫(yī)囑給予常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物，如輕度疼痛者，給予扶他林、安康信等非甾體類止痛藥；中度疼痛者，給予弱阿片類鎮(zhèn)痛劑；重度疼痛者，給予強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1.4.2 干預(yù)組

在對照組基礎(chǔ)上實施基于羅伊適應(yīng)模式下的護(hù)理干預(yù)。

1.4.2.1 羅伊適應(yīng)模式 該模式分為6 個步驟：①一級評估。通過資料收集評估患者行為，獲取其自我概念、生理功能、角色功能及相互依賴的無效反應(yīng)，判定行為屬于適應(yīng)性反應(yīng)或無效性反應(yīng)。②二級評估。在患者資料中找出對患者造成刺激因素，有效分類各種刺激因素，區(qū)分存在的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。主要刺激有骨癌痛患者的原發(fā)疾病，治療效果和副作用，存在不良情緒；相關(guān)刺激有消化道反應(yīng)、厭食等引起的營養(yǎng)不良；固有刺激有疾病本身或治療造成的疼痛。③診斷。根據(jù)上述評估結(jié)果，提出患者存在以下問題。疼痛、不良情緒、生存質(zhì)量降低。④制訂目標(biāo)。減輕患者疼痛，指導(dǎo)患者疼痛緩解方法，正確判斷疼痛程度，改善不良情緒、生活質(zhì)量，使無效性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)。⑤措施。針對存在的主要刺激和相關(guān)刺激，實施有效的護(hù)理干預(yù)。⑥評價。根據(jù)護(hù)理程序的6 個步驟評價疼痛程度、不良情緒、生活質(zhì)量和適應(yīng)性的改善效果。

1.4.2.2 疼痛護(hù)理 ①建立疼痛護(hù)理小組：由經(jīng)驗豐富的4 名護(hù)理人員為疼痛護(hù)理小組成員，1 名疼痛專科護(hù)理人員擔(dān)任組長。小組成員定期組織疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，掌握疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理對策；制訂護(hù)理工作內(nèi)容和護(hù)理流程，實施有針對性的護(hù)理干預(yù)；定期組織小組成員交流經(jīng)驗，反饋意見。②疼痛評估：通過與患者交流或視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]等工具評估患者疼痛程度及持續(xù)時間等，以此為護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

個性化疼痛護(hù)理：a.心理干預(yù)。患者長期受疼痛折磨，多存在焦慮、抑郁等不良心態(tài)，而消極心態(tài)會導(dǎo)致疼痛和病情加重。對此，應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，向患者介紹預(yù)防和緩解疼痛的措施。同時，耐心傾聽患者訴求，針對存在的問題給予安慰、鼓勵，以減輕患者心理壓力，淡化疼痛意念，達(dá)到緩解疼痛的效果，30 min/次，1 次/周。b.放松訓(xùn)練。根據(jù)患者性格特征、欣賞水平，播放節(jié)奏平穩(wěn)、清新典雅的音樂，有利于鎮(zhèn)靜情緒[5-6]；引導(dǎo)患者放松訓(xùn)練，吸氣時緊握拳頭，呼氣時緩慢放松，在這一過程中感受到放松，以緩解患者疼痛，30 min/次，1 次/d。c.社會支持。鼓勵家屬及親友加入患者心理干預(yù)中，叮囑多陪伴患者，給予患者關(guān)愛和社會支持度，能促進(jìn)患者適應(yīng)角色的改變；定期舉辦“骨癌痛康復(fù)樂園”活動和健康座談會、抗癌明星現(xiàn)身說法等活動，鼓勵患者相互分享心得，將積極的心態(tài)傳遞給其他患者，有利于改善患者生活質(zhì)量，4 h/次，1 次/月[7]。d.穴位按摩。疼痛劇烈時，可行穴位按摩以緩解疼痛，依次按摩風(fēng)池、合谷、內(nèi)關(guān)及足三里穴，力度由輕到重，以患者感覺到酸、脹、麻為宜，時間為30 min，1～2 次/d[8]。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛緩解效果。疼痛緩解效果以患者主訴疼痛程度評定，完全緩解：無疼痛感；部分緩解：有疼痛感，但有顯著緩解，不影響睡眠和生活；輕度緩解：疼痛感減輕，但需服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠和生活受到一定影響；無緩解：疼痛劇烈，需服用鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)重影響睡眠和生活。疼痛緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②疼痛程度。以VAS[4]評估兩組干預(yù)前后疼痛程度，即用一段長度10 cm的游動標(biāo)尺，從左至右分別記0～10 分，疼痛程度越嚴(yán)重則分值越高。③心理狀態(tài)。干預(yù)前后以焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]評估兩組焦慮情緒，無：＜50 分，輕度：50～59 分，中度：60～69 分，重度：＞70 分。以抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估兩組抑郁情緒，無：＜53 分，輕度：53～62 分，中度：63～72 分，重度：＞72 分。④生活質(zhì)量。以生活質(zhì)量量表-36（short form 36 questionnaire，SF-36）[10]評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康、社會功能及總體健康，各維度100 分，生活質(zhì)量越好則評分越高。⑤適應(yīng)性。以我院自制調(diào)查量表評估患者干預(yù)前后適應(yīng)性，包括自我概念、角色功能、生理功能及相互依賴4 個方面，總分100 分，優(yōu)：≥80 分，良：60～79 分，差：＜60 分。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.936，其4 個方面系數(shù)為0.705～0.842，信效度良好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組疼痛緩解率比較

干預(yù)后，干預(yù)組疼痛緩解率高于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后疼痛緩解率比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后VAS 評分比較

干預(yù)后，兩組VAS 評分低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對照組（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS 評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后VAS 評分比較（分，）

注 VAS：疼痛模擬評分法

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較

干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評分低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對照組（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注 SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較

干預(yù)后，兩組SF-36 各維度評分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對照組（P ＜0.01）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較（分，）

表5 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較（分，）

注 SF-36：生活質(zhì)量量表-36

2.5 兩組干預(yù)前后適應(yīng)性比較

干預(yù)后，兩組適應(yīng)性均優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)組適應(yīng)性優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后適應(yīng)性比較[例（%）]

3 討論

3.1 實施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)能有效緩解疼痛

疼痛為人體的主觀感受，骨癌痛是惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥，加上患者因疾病產(chǎn)生不良情緒，會提高中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性[11-13]。因此，針對骨癌痛患者除了采取規(guī)范止痛治療的基礎(chǔ)上實施有效的疼痛干預(yù)尤為必要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組疼痛緩解率高于對照組，VAS 評分低于對照組，提示實施基于羅伊適應(yīng)模式的疼痛護(hù)理可有效控制疼痛。究其原因[14]，護(hù)理人員通過疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，能提高對疼痛知識的認(rèn)識及對疼痛的處理能力；通過多種方式轉(zhuǎn)移患者注意力，能提高患者疼痛閥值；通過穴位按摩可疏通經(jīng)氣血，提高機(jī)體免疫機(jī)制，而達(dá)到緩解疼痛的效果。

3.2 實施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)能改善不良心理

因長期受癌痛的折磨而易引發(fā)消極情緒，而有效的干預(yù)措施能減少患者心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后SAS、SDS 評分低于對照組，結(jié)果提示，實施基于羅伊適應(yīng)模式的疼痛護(hù)理有利于消除患者焦慮、抑郁情緒。分析原因[15-16]，羅伊適應(yīng)模式評估患者適應(yīng)能力從心理、生理及社會三方面出發(fā)，可幫助患者運用自身適應(yīng)機(jī)制，使患者處于適應(yīng)性狀態(tài)，并長期維持。同時，該護(hù)理模式能使患者從心理上接受患者自身病情的轉(zhuǎn)變，使不良情緒得到改善。有研究[17]報道，對癌癥患者采取規(guī)范化癌痛護(hù)理能有效改善患者不良情緒，與本研究報道的結(jié)論相符，進(jìn)一步證實了這一結(jié)論。

3.3 實施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)能提高患者適應(yīng)性、生活質(zhì)量

羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人為整體適應(yīng)系統(tǒng)，對刺激的反應(yīng)主要表現(xiàn)為自我概念、生理功能、角色功能和相互依賴4 個方面，達(dá)到適應(yīng)環(huán)境的效果。通常人受到外界刺激后會產(chǎn)生刺激反應(yīng)，因此護(hù)理重點是通過應(yīng)用護(hù)理程序促進(jìn)人在上述4 個方面的適應(yīng)性反應(yīng)[17-19]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組適應(yīng)性反應(yīng)優(yōu)于對照組，SF-36評分高于對照組。提示實施基于羅伊適應(yīng)模式下的疼痛護(hù)理能提高機(jī)體適應(yīng)性，減輕疼痛程度，提升生活質(zhì)量[20-23]。究其原因，本研究通過了解患者存在的刺激反應(yīng)，提高患者對刺激的適應(yīng)性。同時，通過心理干預(yù)和放松訓(xùn)練，能有效緩解患者不良情緒和疼痛感，還對增強(qiáng)患者自我概念、角色功能適應(yīng)有顯著效果，進(jìn)而提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，針對骨癌痛患者實施基于羅伊適應(yīng)模式下的護(hù)理干預(yù)，有助于緩解患者疼痛，消除焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量和患者適應(yīng)性，在骨癌患者臨床治療中發(fā)揮著積極作用。