限制性液體復蘇方式對多發傷合并休克患者凝血功能及炎癥因子水平的影響

江智恒 梁昌強 王瑞烈

【摘要】目的：探討對多發傷合并休克采取限制性液體復蘇治療對凝血功能、炎癥因子指標的影響。方法：選取 50例研究對象按隨機數字表法分成實驗組與對照組各25例。對照組采取常規液體復蘇，實驗組采取限制性液體復蘇，觀察兩組指標情況。結果：復蘇3.h 后實驗最乳酸水平低于對照組， pH 值高于對照組（P <0.05）;復蘇3.h 兩組凝血功能凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）與炎癥因子白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）較復蘇前升高，但實驗組各指標低于對照組（P <0.05）;實驗組死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生率分別為4.00%、0、4.00%，對照組分別為24.00%、16.00%、28.00%，組間比較差異具有統計學意義（P <0.05）。結論：應用限制性液體復蘇方式干預多發傷合并休克的效果滿意，可有效改善乳酸與 pH 值，減輕對患者凝血功能及炎癥指標的影響。

【關鍵詞】限制性液體復蘇;多發傷合并休克;凝血功能;炎癥因子

【中圖分類號】R64【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0053-04

多發傷屬于常見的一種危急重癥，此類病變因發生疾病后大出血及大范圍損傷，使得患者極易引發休克，繼而出現急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等，嚴重威脅患者生命健康[1]。既往的研究觀點是對于合并休克的多發傷，需要在其進入醫院以后，盡早予以輸液，避免休克持續進展，但是傳統的方式可引起代謝性中毒情況，從而造成整體干預不佳的情況[2]。限制性液體復蘇屬于一種有效的干預方式，應用該方式的主要優勢在于精準對輸液的速度調控，不僅能有效止血，對血流動力學指標改善滿意，還可改善組織灌注及調節機體微循環，控制病變，避免休克癥狀持續進展[3]。本次研究中，選取50例多發傷合并休克者，分析在對患者的輸液上，通過限制性的液體復蘇對疾病干預效果，現就基本研究過程以及結果統計如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年5月至2021年12月多發傷伴休克50例隨機分為兩組。實驗組25例中男性16例，女性9例;年齡33～54（45.13±2.03）歲;損傷到就診時間21～145（92.32±8.89）min。對照組25例中男15例，女10例;年齡31～55（44.96±2.01）歲;損傷到就診時間20～146（92.18±9.01）min。兩組患者一般資料等對比差異不具有統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）入組病例滿足標準《多發傷病歷與診斷：專家共識意見》[4]內附屬疾病內容;（2）具備完整精神狀態，不存在液體復蘇禁忌情況;（3）征得患者本人及其家屬同意及主動配合。

排除標準：（1）肝臟以及腎臟均是合并疾病或者嚴重損傷情況者;（2）病理組織明確屬于惡性腫瘤與凝血疾病患者;（3）同時伴有精神以及認知功能障礙情況者。

1.2方法

兩組患者均予以常規干預，包括密切監測患者脈搏、血壓及呼吸等各項基礎生命體征，仔細清除呼吸道分泌物，對骨折部位進行止血并進行血常規指標測定，做血氣分析。觀察患者若是未見反常呼吸可予以胸帶固定，經雙腔鼻導管吸氧，控制氧流量在5 L/min，血氧飽和度在92%，鼓勵患者咳嗽。即刻予以氣管插管，呼吸機輔助A/C 模式，設定潮氣量為450 mL。機械通氣方式，持續監測患者潮氣量與氣道壓，應用密閉式吸痰方式，按需進行吸痰。采取胸腔閉式引流者，需要嚴格遵循無菌操作原則，選擇患者右胸腋中線第6肋間置入引流管并且妥善固定好引流管，鼓勵患者咳嗽與深呼吸。休克時做好體位護理，將床頭抬高30°以增加回心血量，促進患者肺擴張及改善重要臟器血供;觀察右上肢以及左下肢末梢血液循環，及時記錄足背動脈搏動。

對照組應用傳統液體復蘇的方法，具體操作如下。入室后進行常規護理體檢，選擇18G 靜脈留置針開放補液通道，準備好深靜脈置管物品，協助醫生建立監測以及補液通道，遵醫囑補液支持，密切監測患者意識、心率、血壓及體溫等生命體征。帶入多巴胺泵10μg/（min·kg），于3 h 內輸入1500 mL平衡液，控制血壓在110/65 mmHg，心率在105次/min，尿量在240 mL/h。遵醫囑輸注800 mL的紅細胞懸浮液與500 mL 的血漿。早期進行足量的液體補充控制患者的收縮壓，維持收縮壓在90 mmHg 以下。實驗組則在以上基礎上，加用限制性液體復蘇干預，進行液體輸注的過程，需要控制在早期進行輸液時候可以調節較快的速度，之后則將輸液的速度調低并且維持。經持續輸液結果顯示在動脈壓的數值在50～70 mmHg 提示當前設定的輸注速度滿足臟器灌流的要求，可以盡早實施手術的方式，此外兩組均進行液體復蘇干預，應用的液體為羥乙基淀粉130/0.1氯化鈉，用量20 g/ kg，方法為靜脈注射。

1.3觀察指標

（1）乳酸、pH 值。復蘇前與復蘇3 h 后，采取評估血清 pH 值與血清乳酸含量， pH 值高、乳酸含量低代表血液酸度低。（2）凝血功能。復蘇前、復蘇3 h后，均是采集患者空腹肘靜脈血液4 mL，經離心分離血漿，應用全自動血凝分析儀檢測患者凝血功能指標，包括凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（3）炎癥因子。采集復蘇前后空腹血液并離心分離血清等待檢查，通過酶聯免疫吸附的檢查方式，對相關炎癥指標測定，具體監測指標包括白細胞介素-1β（IL-1β）、 IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

（4）不良事件。統計兩組死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）事件發生情況。 MOF診斷標準為體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸> 20次/min或PaCO2<32 mmHg;白細胞計數>12.0×109/L 或<4.0×10/L 或幼稚桿狀細胞>0.109。 ARDS 診斷標準為急性起病; PaO2/FiO2<200;后前位胸片提示雙側肺浸潤影;肺毛細血管楔壓<18 mmHg 或者臨床無左心房高壓證據。

1.4統計學方法

使用SPSS 20.0軟件做統計學結果分析。計量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗;計數資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗。以 P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1乳酸、pH值對比

復蘇前患者乳酸與 pH 值比較差異無統計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后實驗組乳酸水平低于對照組， pH 值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2凝血功能對比

兩組復蘇前的凝血指標比較差異無統計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后患者各項凝血指標均是較復蘇前升高，同時實驗組復蘇3 h后 TT、APTT、PT指標顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3炎癥因子對比

患者在復蘇前的血清炎癥因子指標，差異無統計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后患者各指標均較復蘇前降低，而實驗組復蘇3 h后炎癥指標均是低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4不良事件對比

實驗組死亡率、 MOF發生率與 ARDS 發生率均低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

多發傷是臨床中常見的損傷疾病，此類患者因為損傷后機體缺乏有效循環血容量，出現細胞代謝功能障礙，使得組織器官缺乏灌注，從而出現休克情況[5]。對于多發傷合并休克，主要的方式是及時進行液體復蘇，在短時間內恢復有效循環血容量，避免器官功能衰竭為后續治療提供有利幫助[6]。既往對多發傷合并休克患者，強調在第一時間內迅速建立靜脈通路，給予大量液體復蘇，及時建立靜脈通路，可促進循環血容量的迅速恢復，維持機體正常血壓水平，維持良好組織灌注[7]。常規方式雖然挽救大量患者生命，但是可進一步加重組織灌注不足，因此選擇更加合適的治療方法至關重要。

限制性液體復蘇可采取緩慢液體復蘇操作，提供重要器官血液灌注的同時，避免對機體代償造成過度干擾，維持機體內環境的平衡[8]。本研究結果顯示，患者治療后乳酸與 pH 值顯著改善，實驗組改善情況優于對照組;復蘇3 h后兩組凝血指標與炎癥因子指標較復蘇前升高，實驗組升高幅度較對照組顯著，提示限制性液體復蘇對多發生合并休克的價值突出，對患者凝血功能及炎癥因子指標影響小。凝血功能與炎癥因子均可用于評估失血性休克，在炎癥因子中， IL-1β、 IL-6、TNF-α都參加機體炎癥病變發生及發展過程，對多發傷伴休克，進入醫院后就及時進行補液支持，雖可讓患者的休克癥狀盡快緩解，但也會造成以下不良的情況，如引起再灌注損傷以及組織缺血，引起炎癥情況的發生，造成顯著不適[9-11]。早期迅速的進行體液補充，會使機體體溫水平下降，低溫的狀態下使得凝血因子升高，從而導致凝血功能異常[12]。對于多發傷合并休克，迅速予以液體輸入，使得血壓指標升高，組織灌注滿意，但存在活動性出血情況，早期補液對血液起到稀釋作用，血液中血小板計數與血紅蛋白均會下降，患者在凝血功能上出現障礙情況，并且血氧供應障礙可使中毒事件隨之出現[13]。大量予以液體輸入，血管出現收縮反應，血壓雖然可恢復然而血栓發生移位，已經停止的出血部位再一次出血，后期并發癥發生率及死亡率高。而應用限制性液體復蘇，主要優勢是可尋求維持血壓的臨界點，減少出血及預防凝血功能異常，降低并發癥發生率[14]。限制性液體復蘇方式，可以明顯增加組織灌注及改善凝血功能，抑制炎癥反應，減輕機體重要臟器的損傷，避免機體內環境的紊亂，減少對凝血功能以及炎癥因子指標的影響，促進患者盡早恢復[15]。該治療方式能夠緩慢的稀釋患者血液，使得血液發生攜氧能力下降、凝血障礙的概率降低，重建正常血液循環，避免再灌注引起的活性氧異常反應，改善免疫功能及臨床預后。但是需要注意的是針對限制性輸液復蘇的多發傷合并休克患者，如果持續補液仍舊不能有效控制出血情況，需要盡快確定出血部位并且采取手術方式控制出血。

綜上所述，針對多發傷合并休克患者，在臨床治療疾病上，相較于常規的液體復蘇方法，應用限制性液體復蘇的方式，可以取得良好的效果，顯著改善患者血乳酸水平，減輕對患者凝血功能以及炎癥因子指標的影響，促進患者的恢復，因此值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2022-01-31）