關于公立醫院內部控制建設的思考和建議

夏培勇

摘要：醫院內部控制建設是加強醫院管理的重要抓手，建立起一套完善的內部控制體系，對降低公立醫院的經營風險，推進公立醫院的發展都有非常重要的作用。本文對當前公立醫院內部控制建設存在的問題進行剖析，并提出改進措施和建議。

關鍵詞：公立醫院 內部控制 思考 建議

隨著我國公立醫院改革的快速推進，國家出臺了一系列醫改政策措施，如去年的《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》等文件，將會促使公立醫院內部管理體系發生一系列重大變化。推進公立醫院改革試點是一項系統工程，而其中醫院內部控制建設是加強醫院全面經濟管理的重要抓手。建立起一套完善的內部控制體系，對降低公立醫院的經營風險，推進公立醫院的發展都有非常重要的作用。而從2014年起開始實施的《行政事業單位內部控制規范》（以下簡稱《規范》），為解決當前公立醫院內部控制存在的問題提供了重要指引和機遇。公立醫院應當深刻領會和準確把握內控規范的精神實質，將內控規范體系的內在要求全面融入到醫院的體系之中。筆者作為一名大型公立醫院的總會計師，就目前公立醫院內部控制建設中存在的問題進行剖析。

一、目前公立醫院內控建設中存在的主要問題

（一）內控建設的主責部門不清晰

根據《規范》第十三條規定：“單位應當單獨設置內部控制職能部門或者確定內部控制牽頭部門，負責組織協調內部控制工作。同時，應當充分發揮財會、內部審計、紀檢監察、政府采購、基建、資產管理等部門或崗位在內部控制中的作用。”當前公立醫院逐步開始推進內部控制建設工作，多數醫院由單位領導組成了專門管理小組，專門負責管理內部控制相關工作的開展。但在具體工作開展時，內部控制建設牽頭部門或者職能部門不明確。

（二）內部控制評價的具體職能部門不明確

根據《規范》第六十三條規定：“單位負責人應當指定專門部門或專人負責對單位內部控制的有效性進行評價并出具單位內部控制自我評價報告?！蹦壳埃捎诠⑨t院內部控制建設尚處于初期階段，大多數醫院尚未開展內部控制自我評價，因此內部控制自我評價的主責部門尚不明確，對相關評價人員的有針對性的培訓亦無法開展。內部控制評價主責部門不明確或內控評價人員專業能力有限，將導致未來的醫院內部控制監督與評價工作難落地，內部控制效果也會大打折扣。

（三）關鍵崗位輪換機制不健全

根據《規范》第十五條規定：“單位應當實行內部控制關鍵崗位工作人員的輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的單位應當采取專項審計等控制措施?！惫⑨t院在關鍵崗位的輪崗機制方面存在著明顯不足。雖然大多數公立醫院對院領導任期有比較明確的要求，如院長、副院長一般一屆四年，醫院總會計師一屆三年，院級領導最多連任二屆等，但對于諸如物資、固定資產、基建項目管理流程中的關鍵崗位尚不明確，也沒有對這些崗位員工設置定期輪崗或強制休假等機制，不利于健全內控機制和長效預防機制，不利于廉政風險的防范。

（四）全面預算管理有待加強

預算業務控制是整個行政事業單位內部控制的起點和基礎?！兑幏丁分赋觯瑔挝粦斀⑷^程預算績效管理機制，預算業務對內控具有重要作用，只有預算編制科學有效，其他業務控制才能有效，內控才能正常運行，才能體現出內控的牽制性和流程化特點。目前，絕大多數公立醫院已建立預算管理機制，通過預算控制醫院各項業務，但在預算的編制和執行過程中，公立醫院普遍存在各項預算編制責任部門不明晰、預算編制口徑不科學、預算執行監控不嚴格等問題。

（五）執行內控成本增加，制約其發展完善

保障內部控制體系正常運行需要建立一套嚴密完善的控制程序，但同時也相應會產生一定的運行成本。醫院管理層往往認為一些“小洞”無足輕重，不愿意投入很多的精力、物力、財力，比如一些醫院沒有足夠人力定期對醫院財產盤點，以致資產存量不實、賬實不符、責任不清。這樣雖然降低了單位成本，但殊不知“小洞不補，大洞吃苦”，亦使內控建設受到一定的制約。古語就有“曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額上為客”的故事，內控必須從源頭上預防風險。

（六）內審機構力量薄弱，審計監督力度不足

是否建立了獨立的內部審計，一直被視為內部控制環境是否完善的重要標志。公立醫院在內部審計這方面相當薄弱，成為制約內控建設的重要因素。很多公立醫院的內審機構普遍就1-2人，人員素質也不高，而內審機構人員需具備金融、市場、法律、消息等多方面的知識，這也就造成公立醫院的內審機構沒有能力有效地對內部控制制度進行評價。

（七）對內控健全性和有效性的外部監督檢查不足

目前，對公立醫院實施外部監督檢查的主要力量是財政部門、審計機關、紀檢監察部門或者業務主管部門，主要側重于對醫院使用財政資金是否合法、合規進行檢查監督，而對于公立醫院內控建設以及有效執行很少加以實質性檢查。缺乏有效的外部力量的監督，也在一定程度上使得公立醫院內控制度體系不夠完善。

二、完善公立醫院內部控制的建議

（一）明確內控主責部門

公立醫院的內部控制建設是一項綜合系統工程，必然會涉及醫院日常的各方面的經濟工作，涉及的每個部門都必須參與。但根據《規范》的規定，醫院某個職能部門必須承擔起落實內部控制建設工作的責任。缺少牽頭部門，勢必導致內控建設工作缺乏整體性，影響內控建設工作的效率和效果。從職責劃分上看，筆者認為公立醫院既可以增設內部控制部門，也可以由醫院辦公室、財務部門等職能部門牽頭負責內控建設工作，具體方案應由醫院管理層綜合平衡人員數量及業務量水平來決定。

（二）對評價主責部門予以落實

在內控評價主責部門的選擇問題上，醫院管理層可以指派內部審計部門、紀檢監察部門等部門擔任內控評價主責部門，但必須注意的是，內部控制的評價部門應避免同時負責內控建設。

（三）完善關鍵崗位輪換機制

公立醫院在輪崗機制建立過程中，首先要明確核心業務流程中的關鍵崗位，切實做到不相容職責分離，其次是要根據具體業務的重要性，擬定輪崗范圍和輪崗周期。如果實際業務情況確實無法滿足輪崗要求，則醫院管理層應考慮加大關鍵崗位的檢查考核力度，通過專項審計等方式，防范廉政風險。

（四）強化公立醫院全面預算管理

對于預算編制，要明確各項預算的歸口管理部門，由歸口部門收集相關業務數據，擬訂預算初稿。在預算執行過程中，應將預算有效分解，做到專項預算專項使用，要使醫院的各個部門在執行預算時充分理解和體會預算的剛性，同時可考慮通過增加信息系統控制的方式，提高預算的監控水平。

（五）合理權衡成本和效率，完善內控關鍵環節

醫院在實際工作中出于成本考慮，常常將某些關鍵職能全部都交給某一職能部門或某一管理人員去執行，例如采購、貨幣資金和資產管理等，這樣效率會更高，但由此產生的不可控風險也會增加。對此，根據內控規范的要求，為防范這些風險可能給醫院帶來的重大損失，花費一定的人力成本，犧牲一定程度的工作效率是必須的。公立醫院醫院的管理層，應當合理權衡內部控制中成本和效率的關系，對一些不必要的機構和人員可以精簡，但是對于關鍵控制點則必須不惜代價完善，確保各項控制制度貫徹落實。因為內控制度不完善帶來的損失，可能會超過醫院所付出的管理成本。

（六）加強內審機構建設

在公立醫院內部應建立一個相對獨立的內部審計機構，提升內部審計機構層次，制定出完善的醫院內部監督制度，充分發揮醫院審計監督的重要作用，以強化其權威性和獨立性。同時將醫院內部審計工作的重點，從事后審計轉變為事中、事前審計，從查處違規違紀審計轉向內控制度審計與績效審計。此外應當采取措施提高內部審計人員的綜合素質，嚴格挑選審計人才，要把那些政治素養和綜合業務素質較高的、為人正直、事業心和責任感較強的優秀員工調整到內部審計崗位上來。

（七）借助外部審計機構完善自身內控體系建設

目前我國主板上市公司自2012年起被要求在年報發布時，同時發布注冊會計師的內部控制審計報告，這是確保企業內控有效實施的重要機制和制度安排。筆者認為，在公立醫院特別是大型三甲公立綜合性醫院也可以仿效這一制度安排。由于醫院內控自我評價有難以完全回避的“不識廬山真面目，只緣身在此山中”的固有約束，其獨立性和客觀性有限，而外部的外部審計機構（注冊會計師審計）以其專業性和獨立性，在查找公立醫院內部控制存在的各類風險和隱患時更加全面、精準和客觀。同時注冊會計師作為中介機構提交的內控評價報告具有更具權威性而使得公立醫院管理層必須高度重視注冊會計師的審計報告，對注會提出的內部控制各項問題及時采取有效的整改措施，為公立醫院堵塞漏洞、健全管控，實現內控目標提供助推力。

參考文獻：

[1]趙麗君，劉冬梅.加強行政事業單位內控建設的建議[J].財務與會計，2015（3）.

[2]董智慧.完善醫院內部控制工作的措施探討[J].財經界（學術版），2014（20）.

（作者單位：上海市第一人民醫院）