重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養誤吸風險預測模型的構建

官艷，王旋，洪琳，魏為

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)發病機制復雜、病情發展迅速，多數患者預后較差。研究表明，早期(≤48 h)腸內營養可降低SAP患者病死率、多器官功能衰竭等并發癥發生率，以及縮短血尿淀粉酶的恢復時間和住院時間等[1]，在臨床上被推廣使用。誤吸是腸內營養治療過程中的嚴重并發癥，可導致吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，從而提升病死率[2]。在臨床護理中，腸內營養患者誤吸的早期識別及預防仍存在一定困難。因此，準確評估SAP患者病情，及時制訂正確的腸內營養治療策略，降低誤吸發生風險，有助于改善患者預后。列線圖作為衛生診療的風險和獲益評估工具，具有直觀、預測效能好等優點，在臨床醫學研究中逐漸得到應用[3]。本研究構建SAP患者腸內營養誤吸風險列線圖預測模型，以為臨床實施針對性護理干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年1月至2021年7月我院膽胰外科收治的SAP患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②依據中華醫學會急性胰腺炎診療指南(2014)確診SAP[4]；③收治于ICU后24～48 h接受腸內營養治療，且預計腸內營養時間>1周；④患者及家屬對治療方法知情同意。排除標準：①并存嚴重心、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；②妊娠或哺乳期。剔除標準：①病情已無法逆轉，接近臨終狀態；②接受腸內營養后，中期改為腸外營養或可自主進食。共納入296例患者，男157例，女139例；年齡25～65歲，平均46.7歲。發病誘因為膽道疾病121例，暴飲暴食57例，酗酒107例，其他11例(膽胰壺腹部括約肌功能障礙、肝硬化、膽汁淤積)。主動臥位120例，被動臥位176例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 ①一般資料。包括患者年齡、性別、體位、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、意識狀態、營養風險(NUTRIC評分，0～4分為低風險，5～9分為高風險[5])。②臨床指標。腸內營養開始時間、鼻飼管置入長度；白細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、中性粒細胞計數。由3名本科及以上學歷的專科護士經過統一培訓后進行資料收集，與管床醫生通過詢問病史及患者體檢獲得一般資料，通過病歷獲取臨床指標。誤吸的評判標準：在實施腸內營養過程中，患者有明顯嗆咳、憋喘、呼吸頻率加快，或口鼻腔內可見明顯的腸內營養殘留液等，采用pH試紙檢測呼吸道分泌物，若pH<7，可判斷存在誤吸。

1.2.2統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、logistic回歸分析。采用R軟件中的rms程序包建立列線圖預測模型，并計算模型的一致性指數(C-index)，運用caret程序包對數據集進行重抽樣(Bootstrap)的內部驗證。采用Hosmer-Lemeshow檢驗，對模型的擬合度進行評估。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1SAP患者早期腸內營養誤吸狀況及單因素分析 296例SAP患者發生誤吸28例，發生率為9.46%。單因素分析顯示，不同年齡、腸內營養開始時間、體位的患者誤吸發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。差異有統計學意義的變量見表1。

2.2SAP患者早期腸內營養誤吸的多因素分析 以患者早期腸內營養后是否發生誤吸(否=0，是=1)作為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的因素作為自變量，進行logistic回歸分析。結果見表2。

表1 不同特征患者早期腸內營養誤吸發生率差異有統計學意義的項目 例

表2 SAP患者早期腸內營養誤吸危險因素的logistic回歸分析

2.3SAP患者早期腸內營養誤吸風險列線圖預測模型 根據logistic回歸分析得到的5個獨立危險因素納入預測模型構建，見圖1。SAP患者早期腸內營養誤吸風險的計算公式：Logit(P)=-2.545+APACHEⅡ評分×1.014+意識狀態×1.351+營養風險×1.431+鼻飼管置入長度×1.428+PLA×0.624。根據預測模型繪制校正曲線，采用Bootstrap重抽樣1 000次，得到C-index值為0.841(95%CI0.316～1.366)，H-L偏差度檢測χ2=9.231(P=0.102)，模型擬合度良好，提示預測模型穩健，見圖2。

圖1 SAP患者早期腸內營養誤吸風險列線圖預測模型

圖2 SAP患者早期腸內營養誤吸風險列線圖預測模型的分類校準曲線

3 討論

SAP是由多種因素導致胰酶在胰腺內被異常激活，而胰酶可以對胰腺細胞造成損傷，從而形成胰腺損傷性疾病。臨床主要針對SAP患者出現的胰腺外器官損傷及全身炎癥反應綜合征進行綜合治療。此外，SAP患者還存在腸道屏障損害、腸黏膜通透性增加、高代謝等特點，易促使腸道菌群移位、炎癥因子擴散，從而使腸源性感染的風險增加[6-7]。目前，對SAP患者實施早期腸內營養的途徑包括經口、經鼻胃管、經鼻空腸管等，誤吸為腸內營養最常見的并發癥。因此，明確SAP患者誤吸風險因素具有重要臨床意義。

3.1SAP患者早期腸內營養誤吸的危險因素

3.1.1APACHEⅡ評分與意識狀態 本研究結果顯示，APACHEⅡ評分與意識障礙昏迷是SAP患者早期腸內營養誤吸的獨立危險因素。即APACHEⅡ評分越高，或存在意識障礙的SAP患者發生誤吸的風險隨之增加，與相關研究結果[8-10]一致。APACHEⅡ評分是臨床反映患者病情嚴重程度的重要指標，即APACHEⅡ評分≥15.50，提示病情處于危重狀態。意識狀態也是反映患者疾病嚴重程度的指標之一，危重或處于意識障礙患者的咳嗽反射能力下降，氣道防御性保護能力降低，導致吞咽障礙。同時，持續意識障礙或昏迷會導致咽喉部的肌肉松弛，增加咽部分泌物誤入呼吸道風險，從而使患者發生誤吸的風險增加。由此，臨床醫護人員在對SAP患者實施治療護理干預中，應重視危重及意識障礙或昏迷患者腸內營養發生誤吸風險的預防，護士可通過動態評估APACHEⅡ評分及意識狀態來判斷患者病情嚴重程度，依據病情預判患者早期腸內營養誤吸的發生風險，及早采取預防措施，預防患者誤吸發生。

3.1.2鼻飼管置入長度及營養風險 本研究結果顯示，鼻飼管置入長度及營養風險是預測SAP患者發生誤吸的獨立危險因素，與既往研究報道結果[11-12]一致。崔熙娟等[13]研究表明，高營養風險與患者發生院內死亡的風險呈顯著正相關。這是因為高營養風險患者需要接受更多的治療措施，如氣管插管、氣管切開，以及置入鼻飼管等，均可增加患者誤吸風險。本研究中置入鼻飼管的長度>83.50 cm，可能會刺激患者胃部蠕動，造成食物反流而加重誤吸風險。提示臨床治療護理干預中，應加強患者營養風險的評估和干預，同時加強鼻飼管護理，防止移位，預防患者早期腸內營養誤吸的發生風險。

3.1.3PLA 本研究結果顯示，PLA是預測SAP患者發生誤吸的獨立危險因素。既往研究表明，淋巴細胞在SAP的病情發展中發揮著關鍵作用[14-15]。淋巴細胞釋放的白細胞介素6、腫瘤壞死因子α可以激活中性粒細胞和氧自由基，造成臟器損傷；此外，大量炎性因子活化可以導致腸道屏障受損，使SAP患者腸蠕動減少，增加誤吸發生風險。提示在行腸內營養之前，應該重視控制和減少炎性因子的產生，以減少誤吸風險發生。

3.2列線圖可視化模型可有效預測SAP患者早期腸內營養誤吸的風險 列線圖能夠根據納入的獨立危險因素變量進行評分，相比其他的預測統計學模型，其可視化結果能夠直觀反映患者發生誤吸的概率，從而指導個體化的風險評估。本次研究基于logistic線性回歸分析篩選出5個獨立危險因素，建立可視化列線圖預測模型。研究結果顯示，該列線圖預測模型的C-index值為0.841(95%CI0.316～1.366)，顯著高于0.7的理論可接受度，說明該預測模型具有良好的區分度。此外，通過H-L檢測結果顯示χ2=9.231(P=0.102)，說明該模型預測值與實際測量值的吻合度基本一致，提示該預測模型具有穩健的預測效能。通過借助該預測模型，可對SAP患者進行評分，將納入的危險因素賦值，再對總分進行風險評估，可為臨床簡單、快捷的評估患者發生誤吸風險提供新的途徑。

4 小結

本研究表明，APACHEⅡ評分、意識狀況、營養風險、鼻飼管置入長度、PLA是SAP患者早期腸內營養發生誤吸的獨立危險因素。列線圖可視化模型可為預測SAP患者早期腸內營養誤吸風險提供簡便途徑，為臨床決策和護理干預提供參考。本研究納入樣本量較小，且預測模型只進行了初步的內部驗證，未來還需多中心、大樣本的臨床研究對模型進行優化和進一步驗證。