頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀及飲食干擾的縱向研究

劉亭,劉麗萍

頭頸癌主要位于口腔、鼻腔、鼻竇、唾液腺、咽、喉和頸部淋巴結(jié)，是目前世界范圍內(nèi)第6大惡性腫瘤[1]。放療是頭頸癌治療的核心[2]，有助于局部病灶的控制和提高生存率。但患者放療后會(huì)出現(xiàn)口干、口腔潰瘍、吞咽困難和味覺障礙等癥狀，引起營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、體質(zhì)量丟失，被稱為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀(Nutrition Impact Symptoms，NIS)[3]。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀導(dǎo)致患者體質(zhì)量減輕，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[4-5]。當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，不僅降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、增加不良反應(yīng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，還是腫瘤局部復(fù)發(fā)和生存率低的危險(xiǎn)因素[6]。目前，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀的研究多聚焦在疼痛、吞咽困難、口干等單一癥狀，每種癥狀使用的評(píng)估工具各不相同，使得很難比較各癥狀帶來的影響；而且多為橫斷面研究，少有觀察各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀隨放療變化的縱向研究。鑒此，本研究采用Schmidt等[7]開發(fā)的頭頸患者癥狀清單(Head and Neck Patient Symptom Checklist，HNSC)評(píng)估頭頸癌患者放療不同時(shí)期營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀的縱向變化，以期獲得對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀管理的最佳時(shí)機(jī)和方案，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2020年5～12月在我院腫瘤科招募接受放療的頭頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②明確頭頸癌病理診斷；③無精神和心理疾病，有閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他癌癥或嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，有管飼或全腸外營(yíng)養(yǎng)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象已簽署知情同意書。

1.2方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者通過面對(duì)面交流、查閱臨床病歷方法收集頭頸癌患者放療第1、3、5、7周和放療結(jié)束后1個(gè)月的資料。

1.2.1一般資料調(diào)查 采用自制問卷調(diào)查患者的社會(huì)人口學(xué)資料和疾病及治療相關(guān)資料，包括性別、年齡、腫瘤分類、臨床分期和治療方式等。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀調(diào)查 采用頭頸患者癥狀清單，用于探索癥狀與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系及癥狀的預(yù)測(cè)作用[7]，共包含17種癥狀(疼痛、焦慮、口干、食欲不振、便秘、飽腹感、抑郁、唾液黏稠、腹瀉、口腔潰瘍、乏力、惡心、咀嚼困難、嗅覺改變、嘔吐、吞咽困難和味覺改變)。包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)進(jìn)食的干擾程度2個(gè)維度，每種癥狀均使用5分制評(píng)估，從“0=根本不”到“4=很多”。如果嚴(yán)重程度或干擾程度得分至少為1，則認(rèn)為癥狀“存在”或“存在干擾”。得分越高，則說明癥狀越嚴(yán)重或?qū)M(jìn)食干擾越大。2019年Jin等[8]對(duì)中文版頭頸患者癥狀清單進(jìn)行信效度檢驗(yàn)顯示，強(qiáng)度和干擾維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.787、0.797，重測(cè)信度為0.845、0.883。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行廣義估計(jì)方程檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究納入117例頭頸癌患者，其中4例中途放棄治療，2例死亡，最終111例完成研究。男80例，女31例；年齡26～78(35.75±11.81)歲。鼻咽癌77例，喉癌10例，口咽/下咽癌6例，唇、口腔癌18例；Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期46例，Ⅳ期49例；放療15例，術(shù)后放療9例，同步放化療70例，術(shù)后同步放化療17例。所有患者接受容積弧形調(diào)強(qiáng)放療(60～70 Gy，每日1.8～2.12 Gy)，放療持續(xù)時(shí)間為6～7周。

2.2患者不同放療階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀數(shù)量及干擾飲食癥狀數(shù)量 見表1。

表1 患者不同放療階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀數(shù)量及干擾飲食癥狀數(shù)量(n=111) 個(gè)，M(P25,P75)

2.3患者不同放療階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀及對(duì)進(jìn)食干擾情況比較 見表2。

2.4患者不同放療階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)進(jìn)食的干擾程度比較 見表3。

3 討論

3.1頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，頭頸癌患者放療期間出現(xiàn)多個(gè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀，并且隨著放射劑量累積而持續(xù)增加。除腹瀉、乏力和咀嚼困難外，其他癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。其中最常見的癥狀包括口干、味覺改變、唾液黏稠和疼痛，與Ottosson等[9]研究結(jié)果相似。這是因?yàn)樘弁础⒖诟珊臀队X改變?cè)诜暖熯^程中是協(xié)同相關(guān)的，共同構(gòu)成頭頸癌特異性癥狀群[10-11]。口干在放療第1周的發(fā)生率(64.86%)高于其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀，Chiang等[12]也發(fā)現(xiàn)，76%的患者在放療第1周出現(xiàn)口干。另外，其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生率在放療后1個(gè)月明顯下降，而口干和味覺改變?nèi)愿哌_(dá)94.59%和88.29%。張娜等[13]發(fā)現(xiàn)，84.4%的鼻咽癌患者在放療后1個(gè)月仍訴口干，McLaughlin[14]發(fā)現(xiàn)，92.4%的患者在放療后存在味覺改變，而Kubrak等[15]發(fā)現(xiàn)，63%的頭頸癌患者在放療后2～5個(gè)月仍存在味覺改變。同時(shí)，本組研究對(duì)象在放療各個(gè)階段腹瀉和抑郁的發(fā)生率較低，維持在10%左右，與Jin等[16]研究結(jié)果一致，這可能形成一種“地板效應(yīng)”[17]，即反應(yīng)變量靈敏度低，從而失去研究意義。研究中腹瀉和抑郁的發(fā)生率低，因此對(duì)飲食造成的干擾有限。楊雪藍(lán)等[18]發(fā)現(xiàn)，頭頸癌手術(shù)患者咀嚼困難的發(fā)生率最低，結(jié)果不一致可能與治療方式有關(guān)，手術(shù)導(dǎo)致吞咽解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而隨著放療進(jìn)行，咀嚼肌纖維化逐漸加重。

3.2頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)進(jìn)食干擾情況 本研究中，除腹瀉、乏力、抑郁和咀嚼困難外，其他癥狀對(duì)進(jìn)食干擾的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。放療期間，對(duì)進(jìn)食干擾發(fā)生率超過50%的癥狀有口干、味覺改變、疼痛和吞咽困難，而腹瀉和抑郁癥狀對(duì)進(jìn)食干擾發(fā)生率較低，維持在5%以下。表2顯示，唾液黏稠雖然發(fā)生率較高，但對(duì)進(jìn)食干擾不大，與Jin等[16]研究結(jié)果相似，雖然唾液黏稠發(fā)生率達(dá)到96.6%，但只有42.7%的患者認(rèn)為會(huì)影響飲食攝入。放療后1個(gè)月，其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)進(jìn)食干擾的發(fā)生率均明顯下降，而口干和味覺改變卻高達(dá)81.08%，遠(yuǎn)高于Jin等[19]報(bào)道的放療后1～2個(gè)月37.2%的患者訴味覺改變對(duì)進(jìn)食造成干擾，結(jié)果不相同可能與隨訪時(shí)間和腫瘤原發(fā)部位有關(guān)，由于腫瘤原發(fā)部位不同，腫瘤放療靶區(qū)距口腔越近，味蕾和神經(jīng)末梢受照射劑量越大，味覺改變發(fā)生率越高，對(duì)進(jìn)食的干擾越大。

3.3頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，放療不同階段，除腹瀉和咀嚼困難外，其他癥狀嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；自放療第3周開始，味覺改變、口干、唾液黏稠和疼痛的嚴(yán)重程度得分明顯高于其他癥狀，與Chiang等[12]報(bào)道頭頸癌患者在術(shù)后放療過程中最嚴(yán)重的癥狀是疼痛和口干不完全一致，可能與研究對(duì)象所患頭頸癌病種不同有關(guān)，本研究中69.37%的患者診斷為鼻咽癌，放射線對(duì)味蕾和神經(jīng)末梢影響較其他腫瘤更為嚴(yán)重。根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，口干自放療第3周開始到放療后1個(gè)月嚴(yán)重程度無明顯差異，但與第1周相比程度均增加；味覺改變的嚴(yán)重程度從放療第1周至第7周持續(xù)增加，至放療后1個(gè)月出現(xiàn)下降，但仍高于第3周水平，而且各個(gè)階段的得分均明顯高于其他所有癥狀。Irune等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，味覺改變隨放療劑量增加而逐漸加重。本研究和其他研究均提示，口干出現(xiàn)時(shí)間早，在放療初期嚴(yán)重程度明顯增加；味覺改變出現(xiàn)時(shí)間較口干晚，并隨著放療進(jìn)程嚴(yán)重程度持續(xù)增加。口干和味覺改變?cè)诜暖煶跗谟兄餐陌l(fā)病機(jī)制。頜下腺是人體主要的唾液腺，其分泌的唾液量占唾液總分泌量的65%～70%，其中含有的黏蛋白是人體感受口干癥狀的主要物質(zhì)，因此頜下腺的放射性損傷是口干的主要原因。頜下腺對(duì)于放射線非常敏感，導(dǎo)致口干出現(xiàn)時(shí)間早，并在放療早期變得很嚴(yán)重。而當(dāng)唾液變得稀少和稠密時(shí)，會(huì)導(dǎo)致味覺出現(xiàn)改變。但唾液減少僅是其中的一個(gè)方面，放療導(dǎo)致的味蕾和神經(jīng)末梢受損才是味覺改變的主要原因。研究表明，使用硫酸鋅、金因肽噴霧劑、個(gè)體化口腔支架和中醫(yī)防治等可明顯改善口干和味覺改變[21]。

表2 患者放療不同階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀及對(duì)進(jìn)食干擾情況比較(n=111) 例(%)

表3 患者放療不同階段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)進(jìn)食干擾程度比較(n=111) 分，M(P25,P75)

3.4味覺改變對(duì)頭頸癌放療患者進(jìn)食干擾的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，放療不同時(shí)期，除食欲不振、腹瀉、乏力、抑郁和咀嚼困難外，其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)進(jìn)食的干擾程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。自放療第3周開始，味覺改變、疼痛、口干和吞咽困難對(duì)進(jìn)食干擾的嚴(yán)重程度和增加程度均明顯高于其他癥狀，其中味覺改變的干擾得分最高。以往研究也有相似發(fā)現(xiàn)，Kubrak等[15]發(fā)現(xiàn)疼痛、吞咽困難、味覺改變和食欲不振在放療后對(duì)進(jìn)食的干擾得分明顯高于其他癥狀。根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，味覺改變對(duì)進(jìn)食的干擾得分從放療第1周至第5周持續(xù)增加，第5周和第7周無明顯差異，放療后1個(gè)月雖有下降但仍高于第3周水平，提示味覺改變對(duì)頭頸癌放療患者的進(jìn)食造成極大干擾。味覺改變是指味覺異常或受損，或不愉快的味覺變化[22]。以往研究表明，所有經(jīng)典味道(甜、苦、酸和咸)都會(huì)受到放療的影響，其中甜味和苦味影響最大[23-24]。而本研究中患者報(bào)告影響最大的味覺是咸味和苦味，患者自述感覺食物和飲用水均呈現(xiàn)咸味，進(jìn)食肉類食物則苦味明顯。這會(huì)導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)攝入減少，甚至拒絕食物攝入，繼而出現(xiàn)體質(zhì)量減輕。Jin等[19]研究也證明，味覺改變對(duì)飲食攝入的干擾對(duì)體質(zhì)量減輕有顯著影響。因此，癥狀管理應(yīng)及早進(jìn)行，重點(diǎn)在于減輕癥狀對(duì)進(jìn)食的干擾。個(gè)體化指導(dǎo)患者飲食，如出現(xiàn)苦味時(shí)避免豬肉、牛肉等食物，改為進(jìn)食雞肉、豆類以及雞蛋等蛋白質(zhì)高的食物，同時(shí)多食蔬菜和水果[25]；如出現(xiàn)咸味則少放食鹽和味精，進(jìn)食溫涼食物[21]；不同食物造成的味覺改變不一致，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行探索，尋找引起味覺變化較小的食物；味覺改變放療后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且嚴(yán)重，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，以便及早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，避免患者因進(jìn)食障礙發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

4 小結(jié)

頭頸癌患者在放療期間會(huì)出現(xiàn)多種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀，其發(fā)生率、嚴(yán)重程度隨著放療進(jìn)程持續(xù)升高，同時(shí)對(duì)患者的進(jìn)食干擾也進(jìn)行性加重。味覺改變作為頭頸癌放療患者的常見和嚴(yán)重癥狀，對(duì)患者進(jìn)食造成明顯影響。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀的關(guān)注，癥狀管理應(yīng)及早進(jìn)行，從而預(yù)防和減輕癥狀對(duì)患者進(jìn)食干擾，避免發(fā)生體質(zhì)量下降及營(yíng)養(yǎng)不良。未來研究還需進(jìn)一步關(guān)注營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀和體質(zhì)量減輕之間中介變量(食物攝取量和結(jié)構(gòu)特征)的變化。