DoCare7.0信息系統在CCU重癥患者結構化電子護理記錄的應用

王靜，曹英，李艷

目前，醫院質量管理已逐步進入信息化時代，護理管理也由傳統的紙質、 低效管理模式轉變為信息化、智能化管理模式[1]。冠心病監護病房(Coronary Care Unit，CCU)護理記錄能完整呈現患者病情變化全過程，可為醫護人員救治患者提供依據。DoCare重癥監護信息系統是利用計算機的功能, 幫助完成患者生命體征數據自動采集、護理記錄單自動生成,實現重癥監護病房移動護理的信息化管理系統。DoCare重癥監護信息系統(由蘇州麥迪斯頓電子病歷系統平臺開發)在CCU的使用，讓醫護銜接工作高效運轉，實現資源共享，減少監護室護士的記錄時間，使其集中精力在患者護理，從而為提高重癥患者的生命質量提供保證[2]。DoCare7.0信息系統是通過計算機連接監護儀、呼吸機等醫療儀器,實現患者信息的自動數據采集、存儲、展現和處理，為護理人員護理文件書寫與管理提供便捷服務。本研究將DoCare7.0信息系統應用于CCU護理文書管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院CCU共34張床位，分為一、二單元各有床位10張、24張。護理人員共45人，其中男3人，女42人；年齡22～43(28.44±5.88)歲。副主任護師1人，主管護師10人，護師18人，護士16人；碩士1人，本科38人，大專6人。兩個單元均收治急性心肌梗死、心力衰竭、重癥心肌炎、惡性心律失常等心血管急危重癥患者。

1.2方法

1.2.1醫院電子病歷系統平臺(IIH) 2020年10月至2021年6月使用北大醫信開發的電子病歷系統平臺進行重癥護理文書管理，分為患者列表、患者管理、臨床管理、物品管理、護理病歷、運營管理、查詢統計7個模塊。護理病歷中護理記錄單內容包括生命體征、管道皮膚、病情變化護理措施及液體出入量記錄等，缺點是醫囑護理不同步，護理內容均需單獨錄入。

1.2.2DoCare7.0信息系統

1.2.2.1DoCare7.0信息系統護理記錄單的設計 2021年7～12月使用DoCare7.0信息系統進行重癥護理文書管理。DoCare7.0護理記錄單的內容及功能由我院分管信息化護理部副主任、監護室護士長、高年資責任護士、信息處工程師共8人成立的研究小組共同設計，包含患者信息、床位管理、醫囑同步、護理管理、病歷查詢、查檢表6個模塊：①患者信息。分為患者基本信息、病情總覽與設備綁定3項，其中病情總覽包括患者的基本資料及疾病信息。②床位管理。包括入科、待出科患者、已出科患者、床頭卡和設備列表。③醫囑管理。用藥醫囑在批量操作中可以選擇執行、暫停、繼續、作廢、還原5種類型，可隨時查看新醫囑。④護理管理。包括生命體征、基礎護理、出量、入量、評估評分、管路、口腔、護理計劃、皮膚及其他護理記錄。⑤病歷查詢。分為特護單(一)、(二)。⑥查檢表。選項為每日核查，包括呼吸機相關性肺炎、壓力性損傷、DVT、非計劃性拔管等發生率。

1.2.2.2DoCare7.0信息系統的應用 護士用工號登錄進入護士工作站，選擇自己管理的床位，依據護理計劃對患者進行護理操作后，在護理管理一欄中根據患者實際情況錄入各項數據，系統會將已經錄入的生命體征數據同步到電子體溫單內，完成電子體溫單的數據采集和自動繪圖工作，根據每次錄入數據自動進行出入量統計及分類匯總工作。新入科患者在進入病區信息登錄后, 點擊同步患者, 然后至床位管理中修改患者心電監護號, 即可實現患者生命體征 (心率、血壓、體溫、血氧飽和度)數據的自動采集。核對執行給藥及護理操作后，系統會自動將給藥及護理服務信息記錄到醫囑單及結構化電子護理記錄單內。基礎護理的內容涵蓋日常護理、壓瘡、術前準備、霧化吸入、降溫護理，護理操作后只需在相應專欄勾選后便生成護理措施并同步。在管路與皮膚的維護系統非常清淅插入人體示意圖，可以進行左、右、正、反360°旋轉，無論是患者壓瘡描述或是管路維護只需點擊圖形相應方塊，即可全方位標記各類管道置管的長度、時間、部位及皮膚護理措施的描述。口腔情況的記錄也可從口腔結構圖清楚標記患者不同部位牙齒是否完整、松動，以及使用抗凝藥物后是否有牙齦出血的觀察記錄。系統自動設置以上護理措施并將內容同步至特護單。新增了患者病情變化時需自行錄入的特殊護理記錄功能。

1.2.2.3DoCare7.0信息系統培訓與管理 系統應用前, 由我院信息處協同DoCare7.0信息系統的工程師進行操作培訓, 介紹DoCare7.0信息系統功能、流程、操作方法及注意事項等。科室所有護理人員接受培訓后能熟悉該系統功能, 并熟練掌握系統具體操作方法。護理記錄由每班責任護士記錄并簽名，下班前自查并進行完善；次日清晨由責任組長復查本組護士護理記錄并逐一簽名確認，對存在的問題當時反饋至當事人并核實修改；每周護士長和科室質控小組成員抽查，搶救患者必查；每個月護理部質控小組進行歸檔病歷檢查并反饋檢查結果。每個月底科室組織護理質量分析會議，進行持續質量改進。

1.3評價方法 由科室護理質控小組分別收集采用IIH、DoCare7.0信息系統CCU護理記錄各200份，各檢查連續5 d的相關記錄，比較醫囑執行記錄準確率(包括執行及時和準確，1項不達標即為不準確)、護理記錄合格率(包括生命體征、 基礎護理、 出量、 入量、 評估評分、 管路、 口腔、 護理計劃、 皮膚及其他護理記錄10項，每項10分，90分及以上為合格)和查檢表達標率(每日查檢并準確記錄為達標)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

IIH、DoCare7.0系統護理文書管理效果比較，見表1。

表1 IIH、DoCare7.0系統護理文書管理效果比較 份

3 討論

3.1DoCare7.0信息系統的使用可提高護理文書書寫質量，提高護士工作效率 在“互聯網+”背景下，護理信息化建設面臨新機遇和新挑戰[3]。DoCare7.0與傳統信息系統比較，能有效提高醫囑執行記錄準確率、護理記錄合格率以及查檢表達標率(均P<0.01)，與相關研究結果[4-5]相似。應用DoCare7.0信息系統使患者信息的展現、數據關聯分析和可視化，減少人工數據的錄錯率，及時準確提供患者的各類參數，便于責任護士動態病情觀察，有助于多學科團隊協作和跟蹤患者進展[6-7]。系統框架結構的精簡更加貼近于重癥臨床護理文書的撰寫，也充分體現了把時間還給護士， 增加為患者直接護理時間，從而進行有效的健康教育、病情觀察、基礎護理，提升護理質量和工作效率。

3.2DoCare7.0信息系統的使用有利于重癥護理質量監管及護理科研資料收集 當前護理文書書寫質量控制，主要局限于護理文書管理和臨床護理層面[8]。DoCare7.0信息系統中插入的臨床治療模型(壓力性損傷部位、各管路人體體表示意圖)及專科護理查檢表，讓護士對重癥患者皮膚護理的描述、管路維護書寫規范顯著提升，可以精準查找分析壓力性損傷及非計劃性拔管等護理不良事件發生率，利于臨床持續改進及護理敏感指標數據的收集。移動護理質量控制系統實現護理文書無紙化和自動化,優化質量檢查的形式與方法，對臨床護理和護理管理工作有良好促進作用[9]。另外，系統可保存大量護理資料，可為臨床治療提供依據，同時方便隨時調閱，為護理教學和研究提供資料。

3.3重癥監護系統應用中存在的問題 ①醫囑提取時，如院內網信號不穩定醫囑管理內容很難全部關聯同步至護理記錄，仍然部分需手工錄入。②密集采集生命體征數據時自動采集干擾識別率低，系統不能主動識別干擾數據。③部分模塊功能的使用仍較繁鎖，如同一患者的管路、皮膚書寫維護未能自動默認，仍需每班手工重復選擇。以上問題有待后續進一步優化改進。

4 小結

護理電子病歷是醫院信息化建設的重要環節，CCU患者病情危重，醫生需要隨時了解患者信息,要求護士快速準確地記錄病情變化及醫囑執行情況。DoCare7.0信息系統的結構化電子護理記錄便于CCU護士掌握和應用，提高重癥護理文書的書寫質量和效率。本研究應用時間短、觀察的指標比較抽象，今后仍需收集更多的臨床資料以評估和對系統不斷改進與優化。