先天性心臟病危重患兒腸內營養監測評估的證據應用

徐昱璐，顧鶯，任平，張瓊丹，朱孟欣，任玥宏，龔衛娟,王慧美，宓亞平，賈兵

先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD，下稱先心病)患兒由于存在嚴重心臟畸形致心功能不全、腸道功能紊亂、營養攝入吸收減少，容易發生營養不良[1]。文獻報道，先心病住院患兒營養不良發生率可高達34.7%[2]。近年來腸內營養逐漸受到各地臨床心臟中心的高度重視，并于術后48 h內通過鼻胃管進行腸內營養(Enteral Nutrition，EN)[3]。但相關研究結果顯示，在已接受早期腸內營養的先心病患兒中仍有超過半數存在喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)和腸內營養并發癥[4]，甚至導致患兒住院期間病死率增加[5]。護士在住院患兒的營養管理中合理監測評估和實施有效預防策略對改善患兒不良臨床結局、提高生命質量具有重要意義。多項研究表明，多團隊協作營養治療方案的有效實施可幫助患兒盡快達到目標喂養量，而對腸內營養治療期間并發癥監測和評估中，護士起到至關重要的作用[6-7]。本研究將先心病危重患兒腸內營養監測評估的最佳證據應用于臨床實踐，以提高護士證據應用的依從性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院心臟監護病房先心病患兒為研究對象，納入標準：①接受腸內營養的先心病圍術期重癥患兒；②家屬知情同意參與本研究。排除不符合腸內營養標準的患兒。共納入136例，男72例，女64例。房間隔、室間隔、房室間隔缺損76例，動脈導管未閉2例，肺靜脈異位引流8例，法洛四聯癥8例，肺動脈狹窄或閉鎖9例，主動脈縮窄7例，瓣膜疾病8例，右室雙出口5例，冠狀動脈起源異常2例，大動脈轉位7例，單心室4例。研究對象分別進行3輪數據審查，3輪患兒的一般資料比較，見表1。

1.2方法

本研究遵循復旦大學JBI循證護理合作中心的最佳證據臨床應用程序[8]，2019年6月至2020年1月進行證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后再審查3個階段。

表1 3輪患兒的一般資料比較

1.2.1基線審查

1.2.1.1確定臨床問題，組建證據應用項目 小組通過證據應用提高護士對腸內營養的參與度及依從性。小組成員共10人，分別來自復旦護理學院循證護理合作中心的導師1人，負責項目的質量控制及督導;接受過臨床證據應用項目系統培訓的組員2人，負責項目的設計、數據匯總分析及質量控制；證據實施所在病區的責任護理組長7人，負責人員溝通、護士培訓和數據收集。

1.2.1.2證據獲取和質量評價

1.2.1.2.1證據獲取 根據中英文檢索詞(腸內營養，兒童，先天性心臟病，監護室，監控評估；enteral nutrition，pediatric，congenital heart disease，intensive care unit，monitor，evaluate)檢索獲得JBI在線臨床治療及護理證據網絡數據庫中關于腸內營養方案的1篇證據總結、2篇指南(NICE及復旦大學循證護理合作中心)的最佳實踐推薦意見，屬于證據“5S”模型[9]中的第2、3層共獲取16條證據。

1.2.1.2.2質量評價 通過AGREEⅡ[10]對2篇指南進行質量評價，并將評價結果進行標準化處理。3名研究者運用FAME[11]從臨床應用的可行性、適宜性、有效性及臨床意義進行評價，最終納入8條證據：①兒童監護病區患兒在入院48 h內接受詳細的營養評估。在整個住院期間至少每周重新評估患兒的營養狀況(Ⅲa)。②建議腸內營養方案應包括營養狀況的評估和監測，管理喂養不耐受的策略，喂養開始和進展的目標時間(4a)。③推薦在喂養過程中監測管飼導管相關并發癥，如導管堵塞、導管移位、鼻咽部不適、食管氣管瘺及導管異位(5b)。④推薦綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音及其他胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等監測腸內營養過程的喂養不耐受(4b)。⑤推薦持續鼻飼每4～8小時檢查胃殘余量，間歇鼻飼每次喂養前檢查胃殘余量(4b)。⑥建議對胃內管飼喂養時抽出的胃殘余液可回輸亦可丟棄(1a)。⑦推薦管飼喂養使用腸內營養泵(1a)。⑧推薦規律地評估營養支持目的是否達到(5b)。

1.2.1.3制訂基于證據的審查指標 將上述采納的證據轉化為客觀、量化的11條審查指標：指標1為患兒入院48 h內接受詳細的營養評估；指標2為在整個住院期間至少每周重新評估患兒的營養狀況；指標3為遵循營養狀況的評估和監測流程；指標4為明確喂養不耐受管理策略，確定喂養開始和目標時間；指標5為管飼喂養過程中監測管飼導管相關并發癥(導管堵塞、導管移位、鼻咽部不適、食管氣管瘺及導管異位)；指標6為喂養不耐受監測，綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音及其他胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等；指標7為持續鼻飼每4～8小時檢查胃殘余量；指標8為間歇鼻飼每次喂養前檢查胃殘余量；指標9為胃內管飼喂養時抽出的胃殘余液可回輸亦可丟棄；指標10為管飼喂養使用腸內營養泵；指標11為規律地評估營養支持目的是否達到。

1.2.1.4基線審查 2019年6月20日至7月20日，復旦大學附屬兒科醫院心臟監護室的23名護士及41例接受腸內營養的患兒納入基線調查。由課題組成員根據每條審查指標，選擇科學、可行的數據收集方法[12]。①現場查看：采用單盲法由質量審查小組中的負責人員觀察護士行為，包括指標5、6、7、8、9、10。②結果質量審核：由責任護理組長每天審查護士采用STRONGkids[13]營養風險篩查和營養評估的準確性(指標1)和及時性(指標2)、是否遵循營養評估的監測流程(指標3)。③查閱護理記錄：審查危重護理記錄、交接班記錄及導管評估單以確定護士有無記錄營養不耐受的情況及并發癥的描述和處理記錄(指標1、2、4、5、6)。④詢問責任護士：了解護士對喂養管理策略及先心病營養支持目的的知曉度(指標4、11)。

1.2.2證據的臨床應用 ①根據證據應用前的審查結果，了解護士營養評估監測的護理行為對基于證據的審查標準的依從性；②研究分析依從性不佳的原因和障礙因素；③尋求可獲取的各項政策支持、設施設備、培訓等資源；④將現有的護理證據融入到實踐變革過程中，促進護士行為的轉變。護士對證據應用依從性不佳的原因及實踐變革的對策包括:①制訂先心病危重患兒腸內營養護理常規。現行的《腸內營養護理常規》缺乏專科性，缺少指導專科護理實踐的理論依據[14]。根據障礙因素分析結果，制訂先心病危重患兒腸內營養評估監測的護理常規，開展相關培訓，確認效果，持續督查護士對護理常規執行的依從性。②開展相關理論及實踐培訓。設置入院先心病患兒營養評估、住院期間先心病患兒營養監測評估及先心病患兒管飼喂養監測及評估等培訓課程，制作教學視頻，確保護士實踐的同質性。③整合再造護理工作流程。對于先心病住院患兒缺乏從入監護室到出監護室系統連續化的營養監測評估流程，流程存在節段化、碎片化的現象，將腸內營養監測流程融入營養評估流程中，通過流程整合再造，反復督查，強化臨床工作，將腸內營養監測評估列入先心病危重患兒營養評估流程中，讓護士掌握從患兒入監護室到出監護室完整系統的營養監測評估流程和方法[15]。

1.2.3證據應用后的再審查 經過證據應用、實踐變革、行為固化，于2019年10月和2020年1月，分別納入52例及43例樣本量，使用同樣的工具和方法收集資料。

1.2.4評價方法 ①評價護士對基于循證的腸內營養監測評估的依從性。審查護士對于每條標準的執行情況。符合審查標準的標記為“是(Y)”，不符合標記為“否(N)”“不適用(NA)”，計算護士行為符合標準的百分比。②證據應用前后的結局質量評價，包括腸內營養并發癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等)發生率、機械通氣時間及監護室住院天數。

1.2.5統計學方法 采用SPSS26.0軟件處理，計數資料以頻數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數及四分位數表示，組間比較采用非參數檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1證據應用前后11條指標的審查結果 見表2。

表2 證據應用前后11條指標的審查結果

2.2證據應用前后結局指標比較 見表3。

表3 證據應用前后結局指標比較

3 討論

3.1證據應用的可行性和適宜性 通過對基線審查執行情況不理想的5條指標“遵循營養狀態評估和監測流程”“明確喂養不耐受管理策略，確定喂養開始和目標時間”“喂養不耐受監測：綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音、惡心、嘔吐、腹瀉”“持續鼻飼者每4～8小時檢查胃殘余量”“管飼喂養使用腸內營養泵”進行詳細的障礙因素分析，將證據本土化，并運用PDCA對實施效果進行2輪評價，取得較好的效果，11條審查指標可行性和適宜性均能符合兒科CICU臨床背景。

3.2證據應用提高護士的依從性 由于本次證據應用涉及面廣，包涵醫護及系統層面，從系統層面流程再造，醫護之間相互協作及護士行為改變，實施證據應用時給護士也帶來較大的心理壓力。在證據應用前通過業務學習、情景模擬和線上考核的方式對護士進行先心病危重患兒腸內營養監測評估的標準流程培訓。第1輪審查發現，由于護士對新的流程比較陌生，護士行為改變上的依從性并不理想。在第2輪審查過程中，將需要監測評估的項目制作成提示卡，對護士在腸內營養期間患兒需要觀察評估的重要環節進行警示。同時，經過第1階段培訓，護士已經充分認識到腸內營養監測評估的重要性，較快適應了行為模式的改變。第2輪的審查結果顯示，護士依從性較高。通過培訓護士逐漸明確各項審查指標的執行要求和臨床意義，并逐漸熟練應用于先心病危重患兒腸內營養監測評估的實際操作中。經2輪審查后，護士在營養狀態評估和監測方面的執行率、確定喂養開始和目標時間、喂養不耐受監測以及執行胃殘余量檢查率均顯著上升，表明證據應用后護士的依從性顯著提高。

3.3證據應用改變患兒的結局 在證據應用過程中，有2例患兒出現嘔吐、3例腹脹，嘔吐的患兒中1例由于心力衰竭導致，另外1例由于存在胃食管反流，與醫生溝通后暫停腸內營養改為腸外營養。實施證據應用后，護士對于腸內營養患兒監測評估的執行率顯著提高，對于發生并發癥風險較高的患兒加強評估并提前采取相應的預防措施，并發癥發生率顯著下降。

3.4證據應用的本土化更契合臨床護理工作 本研究共獲取11項審查指標，依據目前臨床情況，其中10項審查指標可直接用于臨床。對于第10項審查指標“管飼喂養使用腸內營養泵”，腸內營養泵喂養由于設備有限，目前臨床僅用于需要持續腸內營養及喂養不耐受的患兒，因此對這項指標做了適當調整，對于間歇腸內營養患兒選用腸內營養重力滴管滴注，修改后指標簡單易行，可以完全實施。為使證據應用的結果具有可持續性，進一步整合了先心病危重患兒的入院營養評估、喂養困難評估及腸內營養監測評估，將標準化流程再造，形成先心病危重患兒從入監護室至出監護室的全程營養監測評估流程，使護理流程更流暢。

4 小結

本次證據應用項目共納入關于小兒腸內營養監測評估實踐指標11條，該證據應用項目的實施，實現循證護理指導臨床護理實踐，讓臨床操作流程更加規范化和科學化。同時，該項目的實施訓練了護士的臨床綜合評估能力，提升了臨床護理水平。但由于證據源于小兒危重癥及先心病領域相關研究，在兒科專科臨床實施過程存在一定局限，需在今后臨床實踐中進一步驗證并完善。