引導式喂養管理對腦癱患兒喂養困難的影響

李佩佩，許洪偉，姜明霞，姜秀潔

腦癱是一種慢性非進行性腦病，患兒常伴有運動障礙、姿勢障礙、感知覺、認知和溝通行為等方面的障礙,亦存在吞咽和喂養方面的問題[1]。據報道，在攝食過程中，50.4%的腦癱患兒存在吞咽問題，53.5%存在喂養困難[2]。喂養困難導致患兒營養不良、脫水、吸入性肺炎及生活質量降低，也會引發照護者強迫喂養或放棄喂養等不當的喂養方式。研究顯示，培養照護者正確的喂養行為有利于改善患兒進食情況，從而促進營養狀況的改善[3]。引導式教育是通過科學的誘導技巧，同時將引導內容生動有趣地貫穿在日常生活中，達到治療和行為糾正的目的，現已成功引入到臨床實踐中并取得較好效果[4]。本研究基于引導式教育，對存在喂養困難的腦癱患兒及照護者進行喂養管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1～9月我院收治的腦癱患兒和主要照護者為研究對象。納入標準：患兒符合《中國腦性癱瘓康復指南》[5]診斷標準；年齡2～6歲；存在營養不良問題，根據2015年美國腸外腸內營養學會專家共識，利用身高別體質量值(Weight for Height Z-score，WHZ)進行營養不良診斷及分級，-2

1.2方法

1.2.1營養風險篩查與評估 入院24 h內由兒科醫生、營養師和責任護士采用STRONGkids 量表[8]對兩組患兒進行營養風險篩查與評估：①主觀臨床評價。通過觀察患兒臉色、體形及皮下脂肪等判斷是否存在營養不良狀況；②高風險疾病。患兒是否存在引起營養不良的高危疾病，主要有支氣管肺發育不良、精神障礙、代謝性疾病、肌肉疾病等20種疾病；③體質量丟失。近幾周或幾個月是否有體質量下降或增長停滯現象；④營養攝入是否存在以下情況之一，進食量減少，腹瀉(≥5次/d)或嘔吐(≥3次/d)；是否因為病情原因無法正常進食。評分≥4分為高風險，1～3分為中風險，0分為低風險，中高風險患兒即為存在營養風險。同時，對患兒進行WHZ測評，并詳細了解患兒喂養情況，包括食量、性狀、喂養姿勢及情緒狀態等。住院期間，低風險患兒每周評估1次，中高風險患兒每周評估2～3次。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2.2喂養管理

對照組實施常規喂養管理。①責任護士與營養師一起對照護者進行喂養相關知識的健康教育，選擇易消化吸收、營養豐富和高蛋白的食物。低營養風險患兒能量攝入=基礎能量消耗×1.1，其中男性基礎能量消耗=66.5+13.75×體質量/kg+5.003×身高/cm-6.775×年齡，女性基礎能量消耗=65.1+9.56×體質量/kg+1.850×身高/cm-4.676×年齡；高營養風險患兒額外增加15%～20%的攝入量以保證“追趕性生長”[9]。②食物制作選擇攪拌或研磨的方式便于患兒吞咽，早中晚各喂食1次，能量分配以3∶4∶3標準進行。喂養時小組成員于床旁指導并協助，保證進食環境安靜、整潔。③對照護者進行喂養體位的指導，平臥時避免喂食，如需喂食抬高頭部與軀干呈15～20°，保證座椅穩固并在腰間加固定帶使患兒能穩坐進食。對于吞咽障礙的患兒指導照護者用手捏住患兒下頜向前向上按壓，同時進行對頜訓練以利于患兒閉唇咽食；對于易嗆咳嘔吐的患兒，進食時撫摸口唇和面部使其習慣外部刺激，以逐漸改善喂食困難。觀察組實施引導式喂養管理，每日1次，每次30 min，持續12周，具體如下。

1.2.2.1引導式教育喂養培訓 由兒科醫生、營養師、副主任護師、1名責任護士和2名護理研究生共6名成員組成喂養管理小組，在干預開始前由醫生和營養師對小組成員進行至少2次的引導式喂養相關知識和技能培訓，內容包括如何正確選擇食物和喂養體位擺放等理論知識和實踐操作，以及患兒出現嘔吐、嗆咳和吞咽困難等問題的緊急處理方法。

1.2.2.2引導式喂養管理實施 ①食物選擇引導。食物質地根據不同的患病類型進行調整。不隨意運動型患兒進食流質會嗆咳，因此選擇粘性稍高的食物方便吞咽；痙攣型和共濟失調型患兒盡量選擇松軟光滑細膩易咀嚼的食物。避免進食過硬食物，提高進食安全性并減少用餐疲勞，減少含糖量高的食物以防加劇流涎和蛀牙發生。②進食情緒引導。針對產生進食不良情緒反應患兒進行適當的情緒引導，通過觀看卡通動畫和播放兒童音樂的方式舒緩患兒心情；或采用一些童趣化的游戲，如左右手猜食物，捉迷藏找食物的方式提高患兒好奇心；或使用不同的喂食器具幫助患兒減少與過去喂食經歷的負面聯系。對于存在惡心、嘔吐或胃腸不適的中高風險患兒，喂食前做好情緒穩定工作，避免斥責教育。對食欲不振的患兒可適當延長饑餓周期，增加兩餐間隔時間，同時根據患兒感興趣的事物在兩餐之間設計進食小游戲，通過競猜或捉迷藏的形式將食物模型引入游戲機制，提高患兒對食物的興趣。③吞咽障礙處置引導。口部運動及按摩：在兩餐之間利用壓舌板進行唇頰部的刺激訓練，引導患兒以舌尖追蹤壓舌板位置，改善舌部的靈活性；將患兒頭部和肩往前傾斜，護士用手固定患兒下頜部位，以患兒可接受的力量下壓，誘發唇閉合動作；最后以口部為中心進行口周肌肉環形按摩，以改善咀嚼功能。唇部放松：讓患兒吹掛起的紙條、布條或氣球，以及鼓腮大叫等方式訓練口唇閉合動作，以緩解唇部肌肉緊張狀態，提高獲取食物的準確性。此外將盛有少量檸檬水或冰水的勺子放入口中刺激吞咽。④喂養體位引導。喂養期間提供充分的身體支撐以緩解異常肢體姿勢，本組部分患兒有訂制座椅，但仍需額外的身體和頭部支撐來避免過度伸展和彎曲而導致誤吸和嘔吐發生。根據患兒患病類型對照護者進行符合患兒病情的體位指導。不隨意運動型患兒易出現舞蹈和手足徐動情況，因此在喂養前進行肢體準備工作，指導照護者位于患兒面前，握住患兒雙上肢向前伸直外旋，緩慢向后或對角線方向移動，循環4～5次，從而暫時緩解上肢緊張狀態。痙攣型腦癱患兒因膝關節屈曲攣縮、髖關節屈曲等問題無法保持軀干穩定，照護前在患兒膝關節下方和前方放置楔形坐墊，以減少髖關節的屈曲角度，利于保持坐位喂養持續性。共濟失調型腦癱患兒易出現手和頭部震顫，喂養前協助照護者保持患兒身體對稱，在患兒軀干、肩部和頭部添加額外的側墊支持，將頭部和軀干對齊，穩定骨盆是這種姿勢的基礎，因此要提高足夠的足部支撐。腦癱患兒常伴有吞咽障礙，因此喂養體位中頭部管理十分重要，喂養時采用下顎縮頭姿勢，使食物從口經咽部進入食管，遠離氣道。坐姿要求臀部、膝關節和腳掌呈90°，頭部位于中線，下顎略微向下，照護者椅子高度可與患兒進行眼神交流為宜。如果患兒不能在整個用餐過程中保持嘴閉合狀態，照護者需為其提供口腔控制支持，即將拇指放在下顎上，而中指位于影響舌頭位置的下頜處，幫助患兒口腔閉合配合咀嚼運動。干預期間，喂養管理小組依據評估結果進行喂養策略調整和指導。

1.2.3評價方法 喂養管理小組于實施干預前(入院時)后(干預12周)評價營養相關指標：①營養風險。采用STRONGkids量表[8]測評并統計兩組營養風險情況。②喂養困難評分。采用嬰幼兒喂養困難評分量表(Montreal Children′s Hospital Feeding Scale, MHCFS)[10]，共有14個條目，每個條目采用Likert 7級評分(1～7分)，總分14～98分，按logit變換法將原始分轉化為標準分，分值越低表示喂養困難程度越高。評分<60分為正常,61～65分為輕度喂養困難，66～70分為中度喂養困難，>70為重度喂養困難。③測評身高、體質量及WHZ值。

1.2.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行數據分析，行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組干預前后營養相關指標比較,見表2。

表2 兩組干預前后營養相關指標比較

3 討論

3.1引導式喂養管理可改善腦癱患兒喂養困難 腦癱患兒存在多因素營養風險，而進食功能障礙和喂養困難是導致其營養不良的危險因素[11]。腦癱患兒喂養是照護的重點和難點。研究顯示，科學合理的喂養管理可改善腦癱患兒的營養狀況，還能提高照護者的喂養信心，減輕其焦慮情緒[12]。本研究實施引導式喂養管理，對照護者和患兒進行全方位喂養教育和管理，幫助照護者養成良好的喂養方式，同時糾正患兒不良進食習慣，以促進喂養過程的順利進行。研究顯示，腦癱患兒由于腦損傷所致的姿勢控制受損使其無法在進食過程中保持穩定的姿勢而導致攝食能力下降[13]，發生喂養困難而導致營養不良。痙攣型患兒常因緊張性頸反射、角弓反張等異常姿勢，無法保持正確的坐姿以保證喂養有效性而出現喂養問題；共濟失調型患兒因平衡功能障礙而無法保持固定姿勢從而導致喂養困難。研究表明，合理的體位不僅可以促進雙方更好地互動和交流，還可以提高喂養的有效性和安全性[14]。本研究通過對患兒營養風險的評估，充分了解患兒喂養狀況基礎上，實施針對食物選擇、進食情緒、吞咽障礙處置以及進食體位的引導式教育喂養管理，干預12周后，觀察組喂養困難狀態得到改善。提示引導式喂養管理通過改善患兒進食狀態和吞咽障礙，調動照護者喂養信心和患兒進食積極性，促進了患兒喂養質量提升。

3.2引導式喂養管理可降低腦癱患兒營養風險 腦癱患兒除手足徐動、舞蹈動作等異常姿勢影響喂養過程外，其低下的口周肌力和吞咽障礙嚴重影響喂養過程，同時吞咽高級中樞的受累使得患兒進食效率低下，進而導致營養不良發生[15]。本研究對觀察組患兒實施引導式喂養管理，在進食前對患兒進行口部運動和按摩緩解口腔肌群的緊張度，提高吞咽反射，引導患兒建立正確的進食模式。通過針對性食物選擇和改善進食環境，促進患兒與周圍環境的互動，改善進食情緒，提高患兒進食配合度和喂養效率；同時，通過護士對照護者面對面專業喂養指導和幫助，增強照護者的喂養信心，保證了喂養過程的順利進行，從而改善患兒的營養風險。本研究結果顯示，干預12周后，干預組營養風險明顯改善。

綜上所述，引導式喂養管理可改善腦癱患兒喂養困難程度，提高照護者喂養效率，降低患兒營養不良風險，進而改善其營養狀況。