神經源性腸道功能障礙患者基于Team STEPPS的出院準備

劉暢，王晶，燕憲亮，劉筱，高興，王曉梅

隨著醫療技術水平的進步，急性脊髓損傷患者的生存率有很大提高，但中樞及自主神經系統受損引起的一系列并發癥極大地影響著患者日常生活和身心健康，給社會和家庭帶來嚴重的負擔。神經源性腸道功能障礙(Neurogenic Bowel Dysfunction，NBD)是脊髓損傷引發的嚴重并發癥，支配腸道的中樞或周圍神經結構受損，導致腸蠕動減弱、結腸轉運時間延長，排便功能障礙，出現腹脹、排便困難或排便失禁癥狀[1]。當前快速康復外科理念在臨床廣泛應用，患者的平均住院日縮短，部分患者在出院時機體的功能恢復尚未能達到預期目標。由于患者缺乏疾病相關知識及術后康復鍛煉技能，影響患者的康復及回歸社會。出院準備服務為住院護理的延伸，醫務人員從患者入院時有計劃地進行相關健康照顧指導，使患者及家屬能在有準備的前提下安心出院。提高醫療質量和患者安全的團隊策略與工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety，Team STEPPS)是由美國國防部(United States Department of Defense，DOD)與美國醫療保健和質量控制機構(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)共同研發的一種團隊合作模型,包含4項核心技能(即團隊領導力、情境監控、互助合作和有效溝通)，旨在培養團隊成員間溝通、協作能力，改善醫療服務中的團隊表現，以提高醫療質量和效率，實現患者安全和優質護理服務[2]。徐州醫科大學附屬醫院2021年在急診醫學科對脊髓損傷致神經源性腸道功能障礙患者實施基于Team STEPPS的出院準備，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年8月徐州醫科大學附屬醫院急診醫學科收治的78例脊髓損傷致神經源性腸道功能障礙患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，意識清楚，溝通無障礙；②符合《脊髓損傷神經學分類國際標準》(2011修訂)[3]診斷標準；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：并存其他臟器功能嚴重損害，或全身嚴重慢性疾病。按入院時間將2020年5～12月收治的39例患者設為對照組，2021年1～8月收治的39例患者設為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規護理，住院期間由責任護士進行健康教育，包括囑患者多食含纖維素豐富的食物；督促養成規律定時排便習慣；遵醫囑服用促進胃腸動力藥物及乳果糖；出院前行出院指導，出院后門診隨診及電話隨訪等。觀察組基于Team STEPPS實施團隊互助合作、資源與技術共享、有效溝通、多環節監控等出院準備，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1構建多學科協作團隊互助合作 成員包括護士長、主治醫生、創傷專科護士、康復治療師、營養師、心理咨詢師各1名，以及2名責任護理組長。護士長為組長，負責團隊人員調配及質量把控；創傷專科護士為執行組長，負責監督和評價組員的護理質量，發現問題并改進；醫生負責講解疾病相關知識；專科護士實施健康指導；營養師予以飲食指導及合理膳食搭配；康復治療師講解康復鍛煉技能；心理咨詢師給予針對性心理疏導。

1.2.1.2實現資源與技術共享，促進有效溝通 ①實施培訓，同化知識，加強團隊成員的交流。對團隊成員進行專業知識同質化培訓，包括神經源性腸道功能障礙的病理生理基礎，腸道功能康復訓練的理論及技能標準，出院準備計劃及臨床宣教方法等專題培訓。加強團隊成員間溝通交流，每周2次多學科醫護團隊聯合查房，詢問患者及家屬對目前治療護理及出院準備服務的理解與接受程度，由團隊成員共同討論并調整出院準備計劃，提高患者出院準備度。②加強與患者及家屬的溝通。根據患者年齡、自身狀況與疾病特點，對患者及家屬進行健康教育，包括飲食管理(合理膳食搭配)、生活行為習慣指導(規律排便)、康復訓練技能(下腹部按摩手法、腹式呼吸及盆底肌功能訓練、直腸手法刺激排便)、通便藥物的使用方法等，提高其對疾病和腸道功能康復鍛煉的認知，提高社會家庭支持度。科室制作健康宣教手冊及宣傳畫報以及視頻、PPT，以方便不同場合使用，搭建微信平臺，線上線下同步健康宣教，及時解答患者提問，加強心理輔導提高患者依從性，保證出院準備服務質量的連續性、有效性和及時性。

1.2.1.3多環節實時監控，系統化管理提升執行力 ①患者入院后即由責任護士建立病例資料檔案，納入系統化出院準備管理。評估患者及家屬的心理狀態及社會家庭支持狀況、知識接受能力，確定主要照顧者。由主要照顧者負責出院后患者的早期護理，強調其在住院期間的學習任務，囑其盡量掌握出院居家護理實施方法，充分發揮主觀能動性，主動參與學習，避免低效或無效健康宣教。②科室醫護人員早晨交接班后，主治醫生和護士長、責任護理組長至患者床旁聯合查房，詢問患者及家屬對健康知識宣教的掌握情況，重點關注其對出院準備指導的理解和接受程度，及時反饋調整，由醫護患三方共同確定患者最適宜的出院時間。③患者出院時由專科護士與患者及家屬確定電話隨訪時間，囑定期來院隨診。在出院后3 d對患者進行首次電話隨訪，以后每周1次，動態了解患者居家腸道功能康復鍛煉情況，督促患者進行排便訓練及生活行為習慣指導，并記錄評價結果。④患者出院后仍由相同的醫護管理團隊為患者提供生理、心理及技術方面的支持，做到無縫銜接，盡量減輕患者創傷后心理應激反應。告知患者如有問題或疑惑，可隨時來院就診，也可通過電話咨詢和微信留言的方式進行聯系，責任護士24 h內予以答復。

1.2.2評價方法 于患者出院前24 h內由責任護士發放出院準備度評估量表、出院指導質量評價量表及護理滿意度調查問卷。①出院準備度評估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)。本研究采用林佑樺等[4]翻譯并修訂的中文版RHDS，包括個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3 個維度共12 個條目，每個條目得分0～10分，量表總分0～120分，分值越高表明患者的出院準備度越好。中文版量表Cronbach′s α系數為0.89，內容效度為0.88。②出院指導質量評價量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)。本研究采用王冰花等[5]翻譯修訂的中文版QDTS，包含出院前患者需要的內容(6個條目)、實際獲得的內容(6個條目)、指導技巧及效果(12個條目)3個維度，每個條目得分0～10分，實際獲得內容與指導技巧及效果的分數之和即為量表總分，總分越高表明出院指導質量越好。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.924，內容效度指數為0.980，各維度的Cronbach′s α系數為0.882～0.935。③護理滿意度。由研究者自行設計護理滿意度調查問卷，包含患者及家屬對護理人員的護理技術(10個條目)、專業素質(10個條目)及服務態度(10 個條目)3 個維度共30 個條目，每個維度均采用100分評分制，分值越高表明患者滿意度越高。調查問卷的Cronbach′s α系數為0.855。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行錄入及分析。行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院準備度得分比較 見表2。

表2 兩組出院準備度得分比較 分，

2.2兩組出院指導質量得分比較 見表3。

表3 兩組出院指導質量得分比較 分，

2.3兩組護理工作滿意度得分比較 見表4。

表4 兩組護理工作滿意度得分比較 分，

3 討論

3.1基于Team STEPPS的出院準備能有效提高患者出院準備度及出院指導質量 脊髓損傷造成的神經系統功能障礙存在病程長、恢復慢的特點，患者和家屬在較短暫的住院期間難以掌握足夠的康復知識及技能，不能滿足出院后居家護理需求[6-7]。出院準備工作是一個復雜的過程，需要院內多學科專業團隊與患者及家屬共同協作，幫助患者提高疾病自我管理能力，從而提高治療依從性和治療效果。護理人員是健康教育主要的實施者，高質量的健康教育可以提高患者自我護理的依從性，改善臨床效果，降低護理成本[8-9]。本研究基于Team STEPPS構建多學科協作團隊，依據美國醫療保健和質量控制機構(AHRQ)提出的IDEAL(包含-討論-宣教-評估-傾聽)出院計劃，強調出院溝通中患者及照護者參與的重要性，提出以患者家庭為中心護理的核心內容為尊重、信息共享、參與及協作[10-11]，在制訂出院指導計劃時綜合考慮患者和家屬共同出院準備情況，根據患者需要給予針對性的健康指導，提供從醫院過渡到居家護理所需的知識和技能培訓，為患者制訂詳細的康復計劃和多元化的隨訪模式，提高出院指導質量。實施過程中強調多學科團隊成員間互助合作和有效的溝通交流，以提高患者及家屬的參與意識。住院期間醫護人員與患者及家屬均開始為出院做準備工作，通過健康知識宣教和一對一的技術指導，使患者的出院準備度得以提高。本研究結果顯示，實施后觀察組出院準備度及出院指導質量除需要的內容外，總分及其他維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)。

3.2基于Team STEPPS 的系統化護理管理能有效提升患者滿意度 Team STEPPS培訓目的是將臨床實踐技能與團隊合作有機整合，用于改善在醫療過程中的團隊表現，以提高醫療質量、患者安全和護理質量[12]。本研究基于Team STEPPS以患者為中心、患者及家屬需求為導向，設計相關健康教育課程，整理制訂健康宣教資料，以標準化、簡單化為原則，使患者及家屬能夠聽明白和易于接受。實施出院準備計劃的過程中讓患者及家屬共同參與，并將患者及照護者納入到病情討論和反饋中，使其動態了解出院臨床指標達標情況與出院準備相關信息，提高患者的參與度及知情權，提升了患者對于護理工作的認可及滿意度。通過對患者及家屬進行系統化的健康宣教和疾病相關知識培訓，并在評估患者出院指導內容、指導技巧及效果評價以及出院后電話隨訪和微信支持等方面，將系統化護理管理貫穿于患者住院及出院后，逐步實施并完善，確保患者在院內和院外都能得到全面的整體化、系統化、連續的優質護理服務，進一步提升患者對護理工作的整體滿意度。

4 小結

本研究基于Team STEPPS構建并實施出院準備，有效提升了脊髓損傷致神經源性腸道功能障礙患者出院準備度及出院指導質量，進而提升了患者的護理滿意度。但是本研究樣本量偏小，且未對患者出院后隨訪質量開展監測，其效果尚需在臨床進一步探索和驗證。