消化系統腫瘤患者衰弱現狀及影響因素

張慧嬪，張海林，周曉敏，陳管潔，朱子夜，唐婕

消化系統腫瘤是較為常見的腫瘤類型，主要包括食管癌、胃癌、肝癌和結直腸癌等。據2020年國際癌癥研究機構發布的全球癌癥統計數據顯示，我國因罹患消化系統腫瘤死亡的人數占所有癌癥死亡人數的45%，可見消化系統腫瘤對我國人群健康造成了沉重的負擔[1]。衰弱是一組由于機體的生理儲備下降或多系統失調，導致機體易損性增加、抗應激能力減弱的綜合征。當衰弱患者應對輕微感染或小手術等較小的壓力源時，即可導致失能、跌倒、骨折甚至死亡等不良結局的發生[2]。消化系統腫瘤患者由于消化吸收功能下降、能量代謝紊亂及慢性炎癥等原因易發生衰弱，衰弱會導致患者術后并發癥發生率及病死率上升，影響患者生活質量，加重患者經濟負擔[3]。國外調查顯示，消化系統腫瘤患者衰弱發生率為2.8%～92.0%[4-5]，分析差異性大的原因可能與研究工具、調查對象和地域不同相關。早期對患者進行衰弱篩查并采取積極的干預措施，其衰弱狀態可得到顯著改善甚至逆轉[6]。本研究使用衰弱表型調查消化系統腫瘤患者衰弱現狀，并分析其影響因素，以期為臨床醫護人員實施衰弱干預提供參考。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 研究者自行設計，內容包括人口學資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、居住地)；疾病和治療相關資料(腫瘤類型、腫瘤分化程度、TNM分期、治療方式、多病共存、服藥種類和糖尿病史)；生活方式(吸煙史、飲酒史)；生化指標(白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、白細胞、血小板、淋巴細胞計數、淋巴細胞比值、肌酐、血細胞比容)；人體測量學指標(身高、體質量、上臂圍、小腿圍)。

1.2.1.2衰弱表型(Frailty Phenotype，FP) 由Fried等[2]編制，廣泛應用于住院患者的衰弱評估。該量表包括體質量下降、握力低、疲乏、身體活動量低和步速減慢5項評估內容，其中身體活動量的評估采用國際體力活動短問卷[8]，其余各指標評定標準參照中國臺灣版的衰弱表型界值[9]。符合1項指標的評估標準計1分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究將0～2分患者納入非衰弱組，≥3分納入衰弱組。

1.2.1.3患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA) 由Ottery[10]根據主觀整體評估(Subjective Global Assessment，SGA)修改而成，為評估腫瘤患者營養狀況的特異性評估工具[11]。PG-SGA的評估內容包括患者自評表和醫務人員評估表兩部分。患者自評表包括近期內體質量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能4項，得分相加計為A；醫務人員評估表內容包括疾病年齡評分、代謝應激狀態評分、體格檢查評分3項，各部分得分分別計為B、C和D。PG-SGA得分為A、B、C、D之和，總分0～35分，0～3分為營養正常或輕度營養不良，≥4分為中、重度營養不良。Bauer等[12]測得該量表的Cronbach′s α系數為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%。

1.2.1.4醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) 由Zigmond等[13]編制，分為焦慮和抑郁2個維度各7個條目，各維度得分均為0～21分，≥8分表明存在焦慮或抑郁，<8分為無焦慮或抑郁。

1.2.2資料收集方法 由2名研究者進行資料收集，采用統一指導語介紹研究目的，由患者自行填寫問卷，對于存在閱讀困難的患者以中立語氣逐項口述問卷條目，現場填寫并檢查，如有漏項當場補齊。PG-SGA中的醫務人員評估表由研究者評估后填寫；現場測量患者身高、體質量、上臂圍和小腿圍，并計算體重指數；測量握力時指導患者使用優勢手持握力器，共測3次，取平均值；步速取患者2次平地行走5 m所用時間的平均值；通過醫院病歷系統查閱患者疾病和治療相關資料及生化指標(若住院期間多次檢測，則選取距離調查日最近的檢測結果)。資料收集期間多次住院患者不重復調查。本研究共發放問卷350份，回收有效問卷343份，有效回收率為98.00%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行資料分析。非正態分布計量資料采用中位數和四分位數描述。行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗和logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1調查對象一般資料 343例患者，男244例，女99例；年齡24～87(62.43±11.33)歲。未婚或離異56例，已婚287例；醫保294例，自費49例；有吸煙史174例；有飲酒史167例；服藥種類0～4種324例，≥5種19例；食管癌51例，胃癌89例，肝癌27例，結腸癌111例，直腸癌65例；腫瘤分化程度為低分化122例，中分化179例，高分化42例；血小板8～734(183.47±83.74)×109/L；白細胞1.87～41.58(5.94±3.58)×109/L；BMI 15.67～35.60(22.65±3.40)；PG-SGA評分1～19(6.89±4.44)分。焦慮22例。

2.2消化系統腫瘤患者衰弱情況 衰弱表型得分0～5(3.01±1.58)分。衰弱組218例(63.56%)，非衰弱組125例(36.44%)。衰弱表型中各指標發生率由高到低依次排列為：疲乏76.97%(264例)，體質量下降61.52%(211例)，身體活動量低57.73%(198例)，握力低55.39%(190例)和步速減慢46.65%(160例)。

2.3消化系統腫瘤患者衰弱的單因素分析 不同性別、婚姻狀況、醫療費用支付方式、吸煙史、飲酒史、服藥種類、腫瘤類型、腫瘤分化程度、焦慮、血小板和白細胞水平患者衰弱發生情況比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目見表1和表2。

表1 消化系統腫瘤患者衰弱的單因素分析 例

2.4消化系統腫瘤患者衰弱的多因素分析 以是否發生衰弱為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析有統計學意義的項目作為自變量進行logistc回歸分析。變量進入方程水準為0.05，剔除水準為0.10。結果顯示，年齡(18～59歲=0，≥60歲=1)、白蛋白(<35 g/L=0，≥35 g/L=1)、文化程度(文盲=1，小學=2，初中=3，高中或中專=4，大專及以上=5)、治療方式(以手術為對照設置啞變量)、抑郁(否=0，是=1)和PG-SGA評分(0～3分=0，≥4分=1)是消化系統腫瘤患者衰弱的影響因素。結果見表3。

3 討論

3.1消化系統腫瘤患者衰弱發生狀況 本研究調查對象的衰弱發生率為63.56%，高于Zhang等[14]對胃癌和結直腸癌患者術前衰弱的調查結果(43.8%)，可能是由于本研究對象除納入術前患者外，還包括放化療及其他治療的消化系統腫瘤患者；而回歸分析結果顯示，放化療及其他治療的患者衰弱風險增加，因而本研究調查的衰弱發生率更高。消化系統腫瘤患者由于病變位置位于消化道和消化腺內，常出現腹瀉、腹痛和食欲不振等胃腸道癥狀；化療、放療和手術等治療方式亦會引起胃腸道反應。患者消化吸收功能受到影響，導致其所需營養素攝入不足，從而加速衰弱的發生。腫瘤的生長造成患者能量代謝異常，機體新陳代謝率增加，而對營養物質的利用率降低，患者處于能量負平衡狀態，導致體質量下降，從而誘發衰弱。腫瘤產生的促炎細胞因子會進一步引發全身炎癥，促使蛋白質分解代謝增強，肌肉合成代謝障礙，進而引起衰弱[15]。本研究調查的衰弱表型中，疲乏、體質量下降和身體活動量低的發生率偏高。楊帆等[16]對住院患者的研究亦顯示，體質量下降和身體活動量低的發生率較高，可能與疾病所致營養不良及生理功能下降相關，但疲乏發生率相較于本研究低，可能是由于調查人群不同。消化系統腫瘤患者因化療毒副作用、貧血及抑郁等因素易發生疲乏。此外，腫瘤本身會產生白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子-α等促炎細胞因子[15]，而促炎細胞因子水平與疲乏存在顯著相關性[17]，因而本研究調查對象的疲乏發生率較高。提示臨床醫護人員應重視對消化系統腫瘤患者的篩查和評估，早期發現患者衰弱，通過多學科團隊合作制訂整體化的干預措施，最大程度改善患者衰弱狀況。

3.2消化系統腫瘤患者衰弱的影響因素

3.2.1年齡及文化程度 本研究結果顯示，年齡是消化系統腫瘤患者衰弱的危險因素。以往研究顯示，年齡增長會增加消化系統腫瘤患者衰弱的發生風險[14]，與本研究結果一致。究其原因可能是隨著年齡的增長，患者機體出現與年齡相關的生物學變化，如基礎代謝率下降、器官老化、肌肉力量下降等，導致生理功能狀態下降。此外，研究發現衰老會促使腸道微生物和腸道通透性發生改變，引發炎癥反應和神經退行性疾病，從而降低骨骼肌肌肉質量和力量，進而誘發衰弱[18]。本研究結果顯示，消化系統腫瘤患者文化程度越高，其衰弱得分越低。楊艷蓉等[19]對老年住院患者的研究發現，文化程度和衰弱程度呈負相關，與本研究結果相符。分析其原因可能與文化程度高的患者健康素養水平較高，對疾病相關知識、健康生活方式均有所了解，能做出正確的行為和決策。此外，文化程度高的患者擁有樂觀生活態度和較高經濟水平，對于慢性病治療的依從性較高，能實施有效的疾病自我管理，從而延緩衰弱的發生發展。提示臨床醫護人員應關注高齡和文化程度較低的消化系統腫瘤患者，采用簡單易懂的語言向患者進行健康教育并定期進行衰弱評估，及時采取干預措施，以延緩其衰弱的發生。

3.2.2白蛋白 本研究結果顯示，白蛋白水平較低的患者衰弱風險較高。Tsai等[20]在探究老年住院患者營養狀況和衰弱之間關系的研究發現，白蛋白是衰弱的保護因素，與本研究結果相符。一項Meta分析結果顯示，白蛋白是衰弱相關的生物標記物之一，其有助于患者衰弱狀況的篩查[21]。白蛋白還是最常用于反映患者營養狀況的生化指標，白蛋白較低表明患者可能存在營養不良。另有研究表明，慢性炎癥與白蛋白水平相關，分析其原因可能是由于癌癥患者長期處于慢性炎癥狀態，而炎癥會增加患者毛細血管通透性并加速白蛋白流失，導致細胞間質擴大和白蛋白分布容積增加，加之炎癥會縮短白蛋白半衰期，兩者共同作用從而導致患者白蛋白下降[22]。營養不良和慢性炎癥作為衰弱發生的危險因素與白蛋白下降密切相關，因而白蛋白較低的患者衰弱風險更高[23]。提示臨床醫護人員應高度重視消化系統腫瘤患者的白蛋白水平，增加患者營養攝入以改善其營養狀況，并根據炎癥病因采取針對性的治療，進而改善患者衰弱。

表2 消化系統腫瘤患者衰弱的單因素分析

表2 消化系統腫瘤患者衰弱的單因素分析

組別例數BMI上臂圍(cm)小腿圍(cm)總蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)非衰弱組12523.34(21.22,25.26)29.0(27.10,30.80)34.4(32.50,37.30)65.20(61.30,70.40)130.00(116.00,142.00)衰弱組 21821.86(19.82,24.44)27.2(25.50,29.50)33.0(30.50,35.00)63.30(58.60,68.50)117.00(104.00,130.00)t/Z3.3365.3874.3462.9365.715P0.0010.0000.0000.0030.000組別例數肌酐(μmmol/L)淋巴細胞計數(×109/L)淋巴細胞比值(%)血細胞比容(%)非衰弱組12561.00(52.60,70.80)1.53±0.5929.40(23.50,34.90)39.30±5.60衰弱組 21854.30(47.20,66.00)1.34±0.6424.50(16.80,32.40)35.80±5.30t/Z3.4712.6923.8635.785P0.0010.0070.0000.000

表3 消化系統腫瘤患者衰弱的多因素分析

3.2.3治療方式 本研究結果顯示，放化療及其他治療方式的患者發生衰弱的可能性相較于擬定手術患者更高，分析原因與本研究調查的手術患者均為擬定手術患者有關。擬定手術患者尚未出現手術應激及創傷，體力活動狀態和營養狀況和術后短期相比更好，因而衰弱發生風險較低[22]。放療、化療的患者易出現胃腸道反應，營養不良風險增加，導致肌肉質量和肌肉力量下降，因而易發生衰弱；其他治療方式的患者長期處于帶瘤生存狀態，由于擔心疾病進展、生活質量受損以及治療所致的經濟負擔等原因易產生各種心理問題，對生活的積極性和主動性下降，從而誘發或加重衰弱的發生發展。因此，臨床醫護人員應加強對放化療及其他治療方式患者的衰弱篩查，對于可能或已經出現不良反應的患者進行預防用藥和對癥治療，通過預防或緩解患者不適癥狀促進患者食欲、增加患者營養攝入，同時向患者列舉預后良好患者的案例，增強患者信心，進一步改善衰弱進展。

3.2.4抑郁 本研究結果顯示，抑郁是消化系統腫瘤患者衰弱的影響因素。可能是由于抑郁和衰弱存在慢性炎癥、腦白質病變和血管性病變等共同的病理生理機制[24]。抑郁還會使持續處于氧化應激和高生物能量需求的多巴胺能神經元易于受到細胞應激的影響，造成線粒體功能障礙和腺嘌呤核苷三磷酸產生減少，多巴胺能系統功能減退導致動機缺陷、失能和運動減慢，從而誘發衰弱[25]。此外，消化系統腫瘤患者由于手術、化療等原因導致社會職能喪失、自我形象紊亂、自我效能感下降，抑郁、焦慮和內疚等負性情緒較為常見，抑郁等負性情緒又會使患者對參與團體活動、社交活動和體育鍛煉的意愿降低，從而導致社會孤立，形成惡性循環。因此，臨床醫護人員應注重患者心理狀態，對抑郁患者進行心理疏導，指導患者積極參與社會活動，同時建議患者家屬給予患者充分的陪伴和支持，這對于改善患者衰弱狀況具有重要意義。

3.2.5營養狀況 本研究結果顯示，消化系統腫瘤患者營養狀況越差，衰弱程度越重。郭紅菊等[26]對老年住院患者的研究顯示，營養不良是衰弱的危險因素，與本研究結果相似。除胃腸道癥狀、腫瘤消耗和能量代謝紊亂與消化系統腫瘤患者蛋白質和能量攝入不足、營養素缺乏密切相關之外，癌性厭食亦是導致患者營養不良的重要影響因素之一，其主要表現為與癌癥或抗癌治療相關的食欲減少甚至喪失[27]。多種因素共同作用使患者處于營養失衡的狀態，導致體質量減輕，骨骼肌質量下降，進而誘發衰弱。此外，研究發現營養不良與認知功能障礙密切相關，而認知功能障礙與衰弱存在共有的病理生理機制，如大腦β-淀粉樣蛋白沉積、慢性炎癥和血管緊張素受體亞型失調等[28-30]，因而營養不良的患者更容易發生衰弱。提示臨床醫護人員應高度重視患者營養狀況，采用腫瘤患者特異性的營養評估工具進行定期評估，并與營養師共同制訂個性化的營養干預方案，預防或改善患者衰弱狀況。

4 小結

本研究結果顯示，消化系統腫瘤患者衰弱發生率較高，年齡、白蛋白、文化程度、治療方式、抑郁和PG-SGA評分是消化系統腫瘤患者衰弱的主要影響因素。因此，加強對消化系統腫瘤患者的衰弱評估，根據衰弱影響因素制訂綜合性干預方案，對于預防和緩解患者衰弱狀況、改善患者不良結局十分重要。本研究僅對2所三級醫院的患者進行調查，代表性不足。未來可以在研究中納入多地區患者，進一步擴大樣本量，為指導臨床醫護人員制訂更為完善的干預措施提供參考。