慢性肝衰竭患者基于營養風險等級的多學科營養管理

高飛,張賢賢,盧喜玲,王靜,梁新穎,張菲,許娟,曾艷麗,楊陽,張紅梅

慢性肝衰竭(Chronic Liver Failure，CLF)是我國肝衰竭的主要類型[1]。由于肝功能嚴重異常、營養素吸收和利用障礙、靜息能量消耗增加、腹水等原因，以及飲食營養攝入不能達到目標量，肝衰竭患者普遍存在不同程度的營養不良[2-3]，發生率可高達50%～90%[4]，增加了患者肝衰竭相關并發癥的風險和病死率，也明顯延長患者的住院時間[5-6]。營養支持是改善住院患者營養狀態的有效措施，但目前針對肝衰竭患者的營養干預措施多集中在腸外營養和營養知識教育方面。由于腸外營養價格昂貴，并可導致腸絨毛萎縮、腸黏膜屏障功能受損、免疫功能減退等，不適用于經口進食的患者；單一的營養知識教育，往往患者依從性和執行效果較差，使營養支持不能長期進行，不利于為肝衰竭患者提供系統的營養管理。慢性肝病患者腸外腸內營養支持與膳食干預專家共識推薦“篩查-評定-營養干預”是啟動營養支持的步驟[7]，及早準確地進行營養風險篩查是第一步，通過確定患者營養不良風險等級并提供相對應的營養支持措施。2019年歐洲臨床營養和代謝學會發布肝病臨床營養指南[8]，首次建議成立包括醫生、營養師、護士等在內的多學科團隊共同實施營養管理，提高患者營養管理質量。鑒于此，本研究構建基于營養風險等級的多學科營養管理方案，為患者提供個體化的營養支持，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 獲得醫院倫理委員會批準后，選取2020年4月至2021年3月我院感染科住院患者為研究對象。納入標準：①符合肝衰竭診斷標準[1]；②認知功能正常，能接受營養支持教育；③知情同意參與本次研究。排除標準：①合并肝癌、Ⅲ～Ⅳ肝性腦病或其他嚴重疾病；②接受人工肝治療；③存在精神、言語或視聽障礙。共納入110例患者，將2020年4～8月55例患者作為對照組，2020年9月至2021年3月55例患者作為干預組。其中對照組2例病情惡化，1例放棄治療，1例退出；干預組1例病情惡化，1例退出，1例資料不完整；最終對照組51例、干預組52例完成本研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規護理，即由感染科護士對患者進行疾病知識教育，告知營養管理的重要性，講解營養管理及膳食知識，監測患者飲食情況等。干預組在此基礎上接受基于營養風險等級的多學科營養管理干預，具體如下。

1.2.1.1組建多學科營養管理小組 小組成員包括感染科醫生2名、營養科醫師2名、感染科護士長1名、護士3名(均兼職院內營養學組成員)、康復師1名，研究生2名。護士長擔任組長，負責本研究的組織協調和研究對象的篩選和納入等；感染科醫生負責患者治療方案制訂及疾病相關問題的解答；營養科醫師負責患者的營養診斷、治療和評價，以及小組成員營養知識的培訓和指導；感染科護士負責患者營養篩查及評估，協助進行營養支持干預和評價；康復師負責患者的活動與鍛煉指導；研究生負責數據收集和參與制訂營養教育內容等。

1.2.1.2營養管理方案制訂 通過檢索國內外相關文獻和多學科小組成員共同討論，制訂基于營養風險等級的多學科營養管理方案初稿，確定以英國皇家自由醫院營養優先工具(Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH-NPT)[9]作為肝衰竭患者營養風險篩查工具，選取5名本領域專家對初稿方案進行審核、修訂，隨后選取5例肝衰竭患者進行預試驗，并根據預試驗反饋的問題進一步修訂與完善形成營養管理方案流程。見圖1。

1.2.1.3營養管理方案實施

本研究參考卒中后營養標準化管理的SAPM模式[10]，小組成員共同確定并實施多學科營養管理方案。

1.2.1.3.1營養不良風險篩查(Screening) 患者入組后，由感染科護士在患者床旁采用RFH-NPT進行營養不良風險篩查，該工具通過了解患者進食、體質量變化、體液潴留情況等進行評分，可在3 min內完成，將營養風險等級劃分為低(0分)、中(1分)、高(2～7分)3個等級[9]。低/中營養不良風險患者進行定期篩查；高營養不良風險患者在定期篩查基礎上，接受進一步營養狀態評定。定期篩查頻次為至少每周1次，當患者病情變化時追加篩查。此外，建立患者營養檔案，記錄其基本信息、營養篩查結果和擬進行的營養管理計劃。

圖1 基于營養風險等級的多學科營養管理方案流程圖

1.2.1.3.2營養狀態評估(Assessment) 感染科護士和營養科醫師共同對高營養不良風險患者進行營養狀態評估，以進一步確定營養不良類型和程度，并在營養支持過程中動態評估(至少每周1次)。評估內容為人體成分評定指標(BMI、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍)，實驗室檢查(白蛋白、前白蛋白)，肌肉功能(握力)；重點評估患者目前飲食營養有效攝入情況，以及阻礙營養攝入的生理、心理因素。

1.2.1.3.3營養支持方案制訂(Plan) 根據患者的營養風險篩查和營養狀態評估結果，給予不同營養支持方案。①低風險患者。由感染科護士定期進行營養監測。②中風險患者。在此基礎上監測飲食情況，鼓勵患者加餐。感染科護士對其進行營養知識教育與技能教育，告知患者營養狀況對疾病預后的重要性，以及飲食種類、量、進食方式和烹飪技巧等內容。組織營養講課和答疑會，詳細指導患者每日飲食計劃，教會其進行飲食日記，并逐一解答患者疑問，提高患者自我營養管理能力。教育方式采用面對面教育，時間為患者輸液結束后的合適時間，營養講課和答疑會為每周一、三、五的16:00～17:00。③高風險患者。在以上基礎上結合患者營養狀態評定結果，給予個體化的營養支持內容。a.指導攝入目標量的能量和蛋白質，能量攝入量為125.6～146.5 kJ/(kg·d)或1.3倍靜息能量消耗，蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d)。由感染科醫生和營養科醫師根據患者的疾病情況、營養狀態評定結果、消化吸收和耐受情況進行酌情調整，制訂飲食處方。感染科護士通過訪談了解患者個人飲食偏好、飲食禁忌、飲食攝入不良原因等，于每日晚飯后對飲食攝入量進行評估，并提供第2天的飲食建議，以確保患者每日的攝入量。b.指導科學的營養支持途徑，首先選擇經口攝入(每日4～6餐，含夜間餐)+口服營養補充劑，如經口營養支持不適合、失敗或不能實現，在醫生建議下進行腸內管飼營養或腸外營養。c.在醫生和康復師充分評估后，指導患者進行可耐受量的活動與鍛煉，改善肌肉功能。

1.2.1.3.4營養支持方案實施(Intervention) 在營養管理過程中，告知患者營養管理的重要性，評估患者參與依從性和飲食攝入情況，對依從性較差的患者進行強化干預，保證完成營養計劃；同時，鼓勵照顧者參與患者的飲食營養支持，主動根據患者飲食習慣個體化調整飲食內容。

1.2.1.3.5營養支持監測和隨訪(Monitoring) 動態監測營養支持效果和可能并發癥，反饋指導調整患者個體化的營養支持方案。

1.2.2評價方法 由感染科護士收集入院當日(干預前)和出院當日(干預后)資料。①RFH-NPT。通過簡單容易回答的臨床問題及并發癥、體液潴留情況，進食、體質量變化等進行評分。評估內容包括：酒精性肝炎，液體負荷及其對膳食攝入的影響，BMI，非計劃體質量下降及膳食攝入減少。將各步驟得分相加得出總分，得分越高，營養不良風險越高；評分分為低風險(0分)、中度風險(1分)、高風險(2～7分)[9]。②營養相關指標。白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，該數據從患者病歷中獲取。③Child-Pugh分級。包括肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時間5個指標。總分為以上指標計分之和，總分為5～15分，根據評分將肝臟儲備功能分為 A、B、C 3個級別，分級越高，提示患者肝臟功能越差。④記錄兩組住院期間肝性腦病發生率和半年內再住院次數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對資料進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后RFH-NPT、Child-Pugh評分和營養相關指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后RFH-NPT、Child-Pugh評分及營養相關指標比較

表2 兩組干預前后RFH-NPT、Child-Pugh評分及營養相關指標比較

組別例數RFH-NPT(分)干預前干預后WBC(×109/L)干預前干預后Hb(g/L)干預前干預后對照組514(0,5.00)3(2.00,4.00)7.87(6.67,9.31)5.57(3.10,10.20)102.95±35.71110.55±20.43干預組523(0,5.00)1(0,3.00) 6.40(4.99,9.41)6.34(3.72,8.90)111.20±25.70123.52±26.86t/Z0.3624.7981.5870.294-1.348-2.832P0.7180.0000.1130.769 0.181 0.006組別例數AST(U/L)干預前干預后ALB(g/L)干預前干預后PA(g/L)干預前干預后Child-Pugh評分干預前干預后對照組5160.2(35.80,245.90)47.6(29.80,86.70)28.6(24.60,31.80)30.15±6.6433(19.50,46.00)75(53.00,134.00)7.86±2.177(6.00,8.00)干預組5295.6(83.10,133.00)50.3(45.00,67.00)27.8(23.60,29.00)34.31±8.8745(25.50,65.00)115(76.00,131.00)8.06±1.987(6.00,8.00)t/Z1.8670.9111.7102.6931.3992.194-0.4890.987P0.0620.3630.0870.0070.1620.028 0.6260.324

2.2兩組干預后肝性腦病發生情況和半年內再住院次數比較 見表3。

3 討論

3.1構建基于營養風險等級的多學科營養管理方案的必要性 多項研究顯示，嚴重的營養代謝失衡與肝衰竭患者的預后相關，往往導致嚴重的肝臟并發癥和低生存率[11-12]。充足的營養是對抗營養不良和感染的關鍵，鑒于肝衰竭患者營養問題的普遍性和趨向性，積極和適當的營養管理糾正患者營養不良是疾病治療的基礎。早期采取合適的工具全面客觀地評估肝衰竭患者的營養狀態，并提供個體化的營養支持，是改善患者預后的重要診療手段[7]。近年來的研究也證明，營養干預在慢性住院患者治療和康復中發揮了重要作用[13]。由于疾病所致的食欲減退、厭食、不同疾病嚴重程度時飲食的特異性以及醫護人員關于并發肝性腦病方面的擔憂等，肝衰竭患者的營養管理并不適合采用“一刀切”的方法，應根據患者的營養風險等級采取個體化的營養支持干預。同時，單學科間營養管理受多學科知識缺乏的制約，往往使患者的營養管理不夠全面[14]。因此，開展多學科營養支持方案，改善肝衰竭患者的臨床預后顯得尤為重要。

表3 兩組干預后肝性腦病發生情況和半年內再住院次數比較

3.2基于營養風險等級的多學科營養管理方案可改善肝衰竭患者營養狀況 國內外多項研究證實，低水平的營養支持會直接影響患者疾病預后，延長住院時間[2，15]。本研究結果顯示，干預后干預組RFH-NPT得分顯著低于對照組，兩組ALB、PA、Hb較干預前均有好轉，干預組改善更加顯著，說明本研究基于營養風險等級的多學科營養支持方案有效改善了肝衰竭患者營養狀況。分析原因如下：①本研究從營養不良風險篩查、營養評估、營養支持方案制訂和實施、營養支持監測和隨訪5個步驟進行營養管理，及時評估肝衰竭患者營養不良狀況，并根據其營養風險等級制訂不同的營養管理策略，因人施策，促進了營養干預的有效實施。②多學科營養管理團隊在患者營養管理中發揮了重要作用[16-17]。本研究各成員明確各自工作職責，感染科醫生進行營養評估和營養管理方案制訂，康復師指導合理運動，營養師的參與為多學科團隊提供專業營養干預策略指導，并早期識別患者營養不良狀況；另外，多學科團隊彌補了營養干預研究和臨床實踐之間的差距，各專科集中協調，更注重進行整體營養管理，滿足患者營養需求。感染科護士指導患者每日營養膳食，定期評價患者合理營養依從性、干預效果和不良反應，及時反饋、修訂營養支持內容，及時解決患者營養支持過程中的問題，保證了營養管理方案的落實。

3.3基于營養風險等級的多學科營養支持方案可降低肝衰竭患者再入院次數 本研究結果顯示，基于營養風險等級的多學科營養管理方案顯著減少了肝衰竭患者半年內再住院次數。肝衰竭發展較為迅速，治療難度高，且需反復住院，后期花費巨大，患者總體預后效果也相對較差。營養支持管理是肝衰竭綜合治療中的重要一環，治療過程中供給營養物質的種類、用量及途徑等均需慎重選擇，以免進一步加重肝臟負擔[18]。本研究針對肝衰竭患者疾病進展程度，進行個體化的綜合營養狀況及能量代謝評估，按照患者代謝需求與代謝能力提供適當的能量，及時調整營養支持方案，緩解臨床癥狀、改善肝功能，從而改善了患者的預后。兩組肝性腦病發生率比較差異無統計學意義，說明本研究方法不會增加患者肝性腦病發生風險，在肝衰竭患者營養管理方面安全有效。

4 小結

基于營養風險等級的多學科營養管理方案，根據患者的營養風險等級提供合適的營養管理措施，多學科團隊分工明確、集中協調，有效改善慢性肝衰竭患者的營養狀況，減少患者半年內再入院次數。本研究隨訪時間較短，以后的研究將進一步驗證該方案的遠期應用效果，并納入對患者減耗成本效益的分析。