上海北部郊區公立醫院臨床營養科發展現狀調查分析

王鑫，陳潔文

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院臨床營養科，上海 201900

隨著社會進步和醫學科學的發展，營養管理和營養治療已經被公眾所重視。臨床營養對疾病治療與康復具有重要作用，是臨床綜合治療中不可缺少的部分[1]。目前在發達國家臨床營養工作已得到規范開展與管理，在我國因各種原因臨床營養學科發展受限，各醫院臨床營養水平發展不均衡[2-3]。營養學的發展依托于一定的經濟和知識水平，盡管上海為中國一線大城市，但是郊區和市區的經濟發展仍存在較大差距，地區經濟發展的不均衡以及民眾受教育程度的參差不齊都會限制營養學的發展。目前上海郊區可能存在營養學科基礎較為薄弱，管理體系不健全，營養專業人員匱乏，部分醫院和民眾對營養學重要性認識不足，營養信息標準化和規范化建設滯后等問題[4-6]。因此本研究擬對上海市某郊區所有公立醫院臨床營養科的工作開展狀況進行初步調查，并對其中存在的問題進行分析，為推動臨床營養的進一步發展及制定適合郊區臨床營養工作開展的規劃提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在查閱文獻、咨詢專家的基礎上設計公立醫院臨床營養工作現狀調查表。調查表內容主要分為營養科室基本情況和營養科業務開展情況。營養科室基本情況包括科室隸屬、營養專業人員配備等，營養科業務開展情況包括治療膳食、營養門診、營養會診、腸內營養、腸外營養等內容。于2019年11～12月對上海市北部郊區27所公立醫院營養科工作現狀進行調查分析。

1.2 調查方法 (1)問卷調查：將調查表分發至被調查區內的所有二甲和三甲醫院，由該院營養科主任或主管部門根據該院實際情況填寫。(2)現場調查：由該區二甲和三甲醫院營養科主任組成專家組對二乙及一級醫院進行現場調查，并填寫調查表。

1.3 統計學處理 收集所有調查表數據，采用SPSS21.0進行統計分析。

2 結果

2.1 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)概況 全區公立醫院共27 所，其中綜合性醫院8 所(30%)，專科醫院2 所(7%)，基層醫院17 所(63%)。全區27 所公立醫院中三級醫院3 所(11%)，均為三甲醫院；二級醫院7所(26%)，其中有3所二甲醫院和4家二乙醫院；一級醫院17 所(63%)。27 所公立醫院中3 所三甲醫院均設立營養科，且均屬于醫務科管理。7 所二級醫院(包括二甲和二乙醫院)設立營養室，二甲醫院中有2所醫院營養室歸屬于醫務科管理，1所醫院營養室由總務科管理；4 所二乙醫院的營養室由總務科管理。一級醫院均未設立營養科(室)。該區三甲醫院和二甲醫院的營養師均屬于醫技人員。4所二乙醫院中僅1 所醫院的營養師歸屬于醫技人員，其余3 所醫院營養師均屬后勤人員。一級醫院中僅有1所醫院有營養專業人員管理營養食堂，一級醫院的營養人員屬于后勤人員，見表1。

表1 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)和營養師隸屬情況

2.2 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)營養專業技術人員配備情況 27 所公立醫院中臨床營養專業人員27人，其中碩士學歷6人(22%)，本科學歷17人(包括專升本)(63%)，專科學歷4人(15%)；副主任醫師3 人(11%)，主管營養師10 人(37%)，初級營養師14人(52%)。全區營養技術人員與床位比為1∶181，其中三甲醫院為1∶159，二甲醫院為1∶203，二乙醫院為1∶205，一級醫院為1∶120，見表2。

表2 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)營養師配備情況

2.3 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)業務開展情況 該區27 所公立醫院中有1 所醫院營養科參與開具腸外營養配方(4%)，6 所醫院營養科開展腸內營養(22%)，3 所醫院營養科開設營養門診(11%)，4 所醫院營養科開展臨床營養會診(15%)，12 所醫院開展治療膳食(44%)。其中3 所三甲醫院均開展腸內營養(100%)，僅1 所醫院營養科參與開具腸外營養配方(33%)，2 所醫院開展營養門診(67%)和營養會診(67%)。3 所二甲醫院中，2 所醫院開展腸內營養(67%)和營養會診(67%)，1 所醫院開展營養門診(33%)。4 所二乙醫院中，僅1 所醫院開展腸內營養(25%)，均未開展營養門診和營養會診。一級醫院均未開展腸內腸外營養、營養門診、營養會診工作。三級醫院和二級醫院均開展治療膳食(100%)，僅1 所一級醫院開展治療膳食(6%)。三甲醫院和二甲醫院開展治療膳食種類達20 種，二乙醫院開展治療膳食種類有13 種，一級醫院開展治療膳食種類僅2 種，見表3。

表3 上海北部郊區公立醫院臨床營養科(室)業務開展情況[所(%)]

3 討論

我國開展臨床營養工作已有三十多年，三甲醫院和部分二級醫院都成立了營養科室，但是在不同地區臨床營養工作的開展狀況不同，在北京、上海、廣州等一線城市的市區與郊區都存在較大差距，市區臨床營養工作開展較好，郊區臨床營養工作的開展不容樂觀。研究顯示，老年、腫瘤及慢病患者營養不良發生率較高[7]，還有一半的患者在住院期間會發生體質量丟失[8-9]。營養不良會增加疾病并發癥并且降低治療效果，還會進一步導致住院時間延長、醫療費用的增加[10]。專家提出要重視患者的營養篩查、營養評價，并為患者提供合理的營養支持，改善患者的營養狀況，提高其生活質量。對營養不良患者實施合理的營養治療可以縮短住院時間，節約醫療費用[11-13]。各類代謝性疾病、非傳染性慢性病、腫瘤等都與營養密切相關，臨床營養工作的開展刻不容緩。

目前上海北部郊區醫院住院患者以老年患者、糖尿病、腫瘤患者等為主，患者對營養不夠重視，臨床醫生營養知識知曉率偏低。2011年原衛生部在《三級綜合性醫院等級評審標準實施細則》[14]中對臨床營養工作提出具體建設要求。經過調查發現，主要存在的問題是：營養科室在醫院受重視的程度不夠，學科發展定位不準；科室隸屬關系不統一，專業人員配備不足，人員學歷與職稱構成參差不齊；臨床營養工作開展不夠全面，仍有待進一步提高。

本次調查結果顯示，該區3 所三甲醫院均設立營養科，且歸屬醫務科管理，符合國家標準要求。該區7所二級醫院均設立營養室，但是營養室的歸屬未統一，二甲醫院中有2所醫院營養室歸屬于醫務科管理，1所醫院營養室由總務科管理；4所二乙醫院的營養室由總務科管理。一級醫院均未設立營養科(室)。部分醫院實行醫技和后勤的雙重管理，臨床營養科室和人員歸醫技科室管理，而營養食堂歸后勤科室管理，營養科對營養食堂進行監督管理，隸屬關系模糊，不利于營養科的發展。《國民營養計劃(2017—2030 年)》提出，要完善營養法規政策，強化營養人才培養，完善臨床營養工作制度[15]。本次調查結果顯示，營養人員缺乏嚴重制約了臨床營養發展。按照原國家衛生部要求，營養師人數與醫院床位比為1∶(150～200)。該區營養專業人員與醫院床位比為1∶181，其中三甲醫院為1∶159，二甲醫院為1∶203，二乙醫院為1∶205，一級醫院為1∶120。二級醫院營養專業人員嚴重不足，且學歷普遍偏低，高學歷、高職稱人才更是嚴重缺乏。從人員結構看，營養科應由營養專業人員(營養醫師、營養技師、營養護士等)組成。營養醫師應具有臨床醫學、營養學方面的知識，負責醫院患者的營養治療和會診，根據臨床患者的病情變化和營養治療需要設計膳食處方，并對糖尿病、慢性腎臟病及其他各種疾病患者及家屬進行營養指導[16-17]。

臨床營養科是醫院開展臨床營養治療的主要科室，需要設立相應的營養門診、治療膳食配制室、腸內營養配制室，條件成熟的醫院還可設立腸外營養配制室和營養病房。目前從各級醫院業務開展情況來看，3 所三甲醫院中僅1 所醫院營養科參與開具腸外營養配方(33%)，其他醫院腸外營養工作幾乎均由臨床醫生來完成。三甲醫院均開展腸內營養(100%)。3所二甲醫院中有2 所醫院開展腸內營養(67%)；4 所二乙醫院僅1 所醫院開展腸內營養(25%)，且設施設備不齊全，操作流程不規范。三甲醫院中有2 所醫院開展營養會診(67%)和營養門診(67%)。3所二甲醫院中，2所醫院開展營養會診(67%)，1 所醫院開展營養門診(33%)。二乙醫院均未開展營養門診和營養會診。三級醫院和二級醫院均開展治療膳食(100%)。一級醫院均未開展腸內腸外營養、營養門診、營養會診工作，僅1 所一級醫院開展治療膳食(6%)。調查結果表明，營養科室要立足做好營養食堂的管理，二級醫院積極開展腸內腸外營養，一級醫院力爭開設專門治療飲食灶。目前在國家衛健委和上海市臨床營養質控中心的指導和帶領下，上海市二甲及以上醫院每年接受質控培訓和督查，已逐步開展營養篩查、營養評定與營養診斷、營養診療等業務項目，而二乙醫院和一級醫院沒有納入上海市臨床營養質控督查范圍，希望通過成立區級臨床營養質控小組，在上海市臨床營養質控中心市-區級聯動帶領下逐步開展工作，共同促進郊區臨床營養水平發展。在醫院層面，醫院要明確營養科隸屬關系，營養科作為臨床診療的一部分，應歸屬于醫技部或醫療部門管理，還要加強對營養科的硬件、軟件支持，增加診療項目，為營養科的發展提供平臺支持。應加強營養人員隊伍建設，根據需要引進高學歷營養專業人才，形成學科人才梯隊，為患者提供全方位的臨床治療。對于沒有營養專業人員的一級醫院，可選派熱愛營養事業的醫護人員參加由臨床營養質控中心舉辦的專業培訓，定期進行規范化、系統化繼續教育，逐步開展臨床營養工作[18-20]。

綜上所述，隨著現代醫學飛速發展，我國的臨床營養工作尚存在許多問題亟待解決。國家需要加大對臨床營養學科的扶持力度，各級領導也要高度重視醫院特別是郊區醫院臨床營養科的發展，加強對臨床營養師的培養，完善臨床營養學科建設，探索出符合我國特色的臨床營養工作模式。