經直腸取出標本在乙狀結腸癌腹腔鏡手術中的應用

呂亮，劉海龍，張勇，肖毅華

上海市楊浦區中心醫院(同濟大學附屬楊浦醫院)普通外科，上海 200090

結腸癌主要發生于結腸黏膜上皮組織，是消化系統多發惡性腫瘤，發病率高，僅次于食道癌、胃癌，其發生與環境、飲食、遺傳等因素有關，早期無癥狀，進展后表現為便血、腹痛[1]。手術是治療結腸癌的主要手段，其效果獲得廣泛認可，實踐發現，不管是腹腔鏡還是傳統手術，兩者在治療結腸癌方面的療效不相上下[2]。隨著微創理念的盛行，為進一步降低手術創傷，有學者提出“無瘢手術”的設想，經自然腔道內鏡手術就是在這一設想下誕生的，其成為普通外科手術發展的新方向[3]。經直腸取出標本的腹腔鏡手術是傳統手術的升級版，有效規避了傳統手術的弊端，符合微創及“無瘢手術”理念，不用在腹部做任何切口，是通過自然腔道取出手術標本并完成吻合的一類腹腔鏡結腸癌手術[4]。該手術入路可保持腹部美觀并減輕術后疼痛，促進術后康復[5]。本研究結合臨床經驗，采用隨機對照研究比較兩種術式的治療效果及對術后并發癥的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年7月同濟大學附屬楊浦醫院收治擬行乙狀結腸癌根治術的100 例患者為研究對象。納入標準：①18 歲≤年齡≤75歲；②經腸鏡活檢病理確診為結腸癌；③腫瘤下緣距離齒狀線15 cm 以上；④腫瘤未轉移或侵犯相鄰器官。排除標準：①伴隨其他惡性腫瘤疾病；②行局部切除術者；③主要臟器功能心、肝、腎功能障礙；④腫瘤導致腸道梗阻或穿孔；⑤合并感染性疾病或免疫功能、凝血功能障礙者。心功能障礙定義為心超檢查射血分數(EF)＜55%；肝功能障礙定義為血清谷氨酸丙酮酸轉氨酶或天門冬氨酸氨基轉移酶高于正常值上限的1.5倍；腎功能障礙定義為血清肌酐高于正常值上限的1.5倍。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者或監護人均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用腹腔鏡乙狀結腸根治術治療。手術步驟：①術前1 d常規禁飲禁食，并口服聚乙二醇電解質散(生產廠家：深圳和興制藥公司；規格：4袋/盒；國藥準字：H20030827)。②全麻，示意患者平臥并分腿，于臍上緣做切口，長度1 cm，建立CO2氣腹，置入Trocar探查腹腔內情況；③主操作孔設置于右下腹腔，并置入12 mm Trocar，輔助操作孔為右上腹、左下腹，置入5 mm Trocar，調整體位合適后切開乙狀結腸系膜中線，左分離Toldt，并于根部結扎切斷腸系膜下動靜脈，然后拓展左側Toldt間隙，游離乙狀結腸、降結腸，依據腫瘤位置游離上段直腸；④根據需求修剪結腸系膜，并在結腸擬切斷處做標記，用7 號線結扎結腸，擴張會陰部后清洗消毒肛管直腸；⑤在結直腸扎線遠端出切開直腸，消毒切口，于12 mmTrocar孔置入腹腔套，并經肛門牽出，形成自然腔道，取出標本；⑥將需要切除的結腸管置入腹腔套內，順沿取出手術標本的自然腔道用取物鉗牽出，近端結腸結扎線進入腹腔后，根據需求剪短腸管，完全游離手術標本，經肛門完整取出，并取出腔鏡套；⑦吻合器經肛門送抵乙狀結腸殘端，采用Endo-GIA 切割縫合器斷離并閉合于直腸處，并放入取物袋之中，近端結腸在結扎處切開，消毒切口，置入吻合器的抵釘座，用Hem-olock夾夾閉腸管端端，修剪邊緣，剪除腸壁并置入取物袋由主操作控取出；⑧肛門處放入吻合器身，將導管穿出與抵釘座對接，檢查腸系膜不扭轉，吻合無張力后擊發完成吻合。

1.2.2 對照組 該組患者采用經腹部切口取出標本的腹腔鏡手術治療。具體方法：①術前準備、麻醉、Torcar 孔放置、血管處理、游離場館等同上；②腹腔鏡下以Endo-GIA 切割縫合器切斷閉合直腸擬切斷處，于下腹部正中做5.0 cm輔助切口，在該處取出標本；③處理近端結腸并放入吻合器抵釘座，再次建立氣腹，完成吻合，之后操作步驟同上。

1.3 觀察指標 (1)圍術期情況：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間和術后住院時間。(2)手術標本情況：記錄兩組患者手術標本的腸管切除長度、遠端切緣、近端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目(枚)和pTMN分期。(3)手術前后視覺模擬疼痛(VAS)評分、睡眠質量變化：①采用VAS評分評估疼痛[6]，共10分，分值越高疼痛越重；②采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估睡眠質量[7]，滿分20分，分4個等級，得分與睡眠質量呈反比，術前及術后第2 天評估一次。(4)術后2年內并發癥及預后：記錄兩組患者術后吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、局部腫瘤復發和遠處轉移情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件統計分析數據。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，手術前后比較采用配對t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量明顯長(多)于對照組，而術后排氣時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較()

表2 兩組患者的圍術期情況比較()

2.2 兩組患者的手術標本情況比較 兩組患者的腸管切除長度、遠、近端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目及pTNM 分期比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術標本情況比較()

表3 兩組患者的手術標本情況比較()

2.3 兩組患者手術前后的VAS評分和PSQI評分比較 術前，兩組患者的VAS 及PSQI 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患者的VAS 評分、PSQI 評分均較術前降低，且觀察組的上述評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的VAS評分和PSQI評分比較(，分)

表4 兩組患者手術前后的VAS評分和PSQI評分比較(，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

2.4 術后隨訪2年的并發癥及預后比較 術后隨訪2年，兩組患者均未見局部腫瘤復發和遠處轉移。兩組患者的吻合口漏、腸梗阻和腹腔感染并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.709，P=0.399＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

結腸癌在我國的發病率逐年遞增且呈低齡化趨勢，如何有效提高治療效果是臨床研究的重點。研究表明，腹腔鏡結腸手術完全符合生理解剖結構，且在結腸癌治療效果方面與傳統術式相當[8]。

隨著科技進步，微創技術不斷更新發展，手術治療過程中的切口也由最初的“大切口-小切口-無切口”向“多孔-單孔-自然腔道”的方向發展[9]。研究表明，經自然腔道取出標本完全符合我國的微創理念，其在治療過程中能夠避免在腹部做切口，由此對機體組織產生的損傷小，患者痛感輕微，同時也不會影響腹部美觀，故獲得患者的青睞，尤其是女性患者[10]。乙狀結腸癌手術僅在腹部留下4～5 個Trocar 孔瘢痕，有助于將手術微創化，避免患者術后因疼痛產生相關并發癥，主要是該手術利用直腸遠端取出標本，符合生理解剖結構[11]。在本次我院研究中經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術主要是利用腹腔套形成取標本通道，在取出標本的同時將腔鏡套一同取出。具有以下優點[12-14]：①避免經肛門置入逆行產生腹腔污染；②無需附加裝置器械，避免影響取出標本的同時確保病理判斷正確；③避免切口保護圈的硬環進出損傷腸段及肛門括約肌；④利用圈套器固定吻合器抵釘座更加符合操作習慣，且操作更為簡單，但操作過程中必須保證結扎結實。本研究顯示，觀察組的手術時間、術中出血量明顯多于對照組，與KOBAYASHI 等[15]研究相似。分析原因為：腹腔內吻合器準備施行的過程耗時較多，且手術操作難度相對更大。此外，結果顯示觀察組的術后排氣時間短于傳統手術治療者，可見經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術有助術后恢復。

NUMATA等[16]研究指出，劇烈疼痛會引起機體組織出現一系列應激反應，延緩機體組織的康復進程，且切口越大疼痛感越強，則恢復越差，生活質量也隨之降低。本研究結果顯示，術后觀察組患者的VAS評分、睡眠質量評分均低于對照組，證實經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術所造成的損傷小，痛感輕，進而改善睡眠質量，促進術后恢復。因為經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術更加符合“無瘢痕”的理念，在減少腹部損傷的同時也可減輕痛感，有助于順利取出標本，實現消化道重建。經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術中存在最大的疑點就是擔心增加腹腔感染、腹腔腫瘤種植播散、腸梗阻或吻合口漏的危險[17]。本研究結果顯示，兩種術式治療的患者均出現不良反應，但差異不明顯，提示在經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術安全性高，術中嚴格無菌操作流程可避免感染。此外，本次研究對患者隨訪兩年，發現患者均未出現腫瘤局部復發和遠處轉移，可見兩種術式治療效果相近。本次研究未發現腹腔腫瘤種植播散的報道，可能與經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術中普遍采取各種隔離保護措施有關。

綜上所述，兩種術式腫瘤根治效果相近，但經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸根治術治療乙狀結腸癌可縮短術后排氣時間，緩解術后疼痛，提高睡眠質量，更利于術后恢復。