乙酰半胱氨酸霧化聯合振動機械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎的臨床研究

鄭濤，黃元志，呂文海

1.西安國際醫學中心醫院神經外科，陜西 西安 710000；2.西安鳳城醫院神經外科，陜西 西安 710000

墜積性肺炎是重型顱腦損傷患者的常見并發癥，主要為患者意識障礙、咳嗽反射減退或消失、呼吸抑制等原因導致痰液黏稠堆積于肺內所致，對墜積性肺炎進行積極有效防治是提高重型顱腦損傷搶救成功率的重要環節[1]。乙酰半胱氨酸是一種祛痰劑，對纖毛上皮再生與恢復具有促進作用，臨床上常以霧化吸入方式使藥物直達病所，從而發揮濕化氣道、稀釋并促進痰液排出的作用[2]。振動排痰儀是一種物理治療儀，其原理是利用儀器產生的高頻振動波促使黏稠的痰液松動、排出，進而改善肺通氣功能[3]?；趦煞N治療方法的特點，李文琪等[4]的研究將兩者聯合應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床治療，結果發現，與單純應用乙酰半胱氨酸比較，能明顯提高臨床療效，進一步改善血氣指標，同時增加排痰總量，縮短咳嗽、呼吸困難等癥狀的緩解時間。而劉英彥等[5]的研究發現，兩者聯合應用可通過促進排痰改善重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者的臨床癥狀，提高治療效果，但目前相關研究甚少。因此，本研究采用乙酰半胱氨酸霧化吸入聯合振動機械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎，旨在探討兩者聯合治療是否能顯著提高臨床治療效果，并進一步分析其對患者血氣指標、感染指標變化及預后的影響，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年12月西安國際醫學中心醫院收治的105例重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者為研究對象。納入標準：(1)符合《神經外科學》[6]中重型顱腦損傷診斷標準，具有明確的頭部外傷史，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8 分；(2)符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[7]中墜積性肺炎的相關診斷標準，經胸部CT 確診；(3)年齡18～65歲。排除標準：(1)合并全身嚴重并發癥者；(2)合并原發性肺部疾病者；(3)合并嚴重肝腎功能不全及其他系統感染性疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。采用隨機數表法將患者分為研究組、對照1 組和對照2 組各35 例。對照1 組中男性18 例，女性17 例；年齡22～65 歲，平均(43.63±9.14)歲；平均體溫(38.54±0.57)℃。對照2組中男性20例，女性15例；年齡21～65歲，平均(42.96±9.22)歲；平均體溫(38.58±0.60)℃。研究組中男 性19 例，女性16 例；年齡20～65 歲，平均(43.11±9.02)歲；平均體溫(38.55±0.62)℃。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者或家屬已簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 三組患者均常規采取敏感抗生素抗感染治療，同時進行扣背排痰、吸痰等對癥處理。對照1組在常規治療基礎上給予乙酰半胱氨酸溶液3 mL加入無菌生理鹽水2 mL，霧化吸入，15 min/次，3次/d。對照2組給予單純振動機械排痰治療，振動排痰機設置為自動模式，將叩擊頭貼緊背部皮膚，由外向內、由下到上、先右肺后左肺緩慢移動，通過振動使痰液從毛細支氣管振落，15 min/次，3次/d。移動叩擊頭時宜緩慢，并注意詢問患者的主觀感受，意識障礙者注意觀察其表情、呼吸頻率的變化，如有異常時暫停治療，并給予吸痰、休息等對癥處理。研究組采用上述兩種方法聯合治療，方法同上。三組均連續治療10 d。

1.3 檢測方法 分別于治療前、治療10 d 后采集所有患者清晨空腹靜脈血6 mL，分為兩份。一份血標本置于含枸緣酸鈉抗凝管中，于室溫下離心處理，轉速3 000 r/min、離心半徑3 cm、離心時間10 min，取上層血清，待檢。應用680 型酶標儀(美國BIO-RAD公司)，采用酶聯免疫吸附法檢測血清降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，相關試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。另一份血標本則應用BC5300全自動血液細胞分析儀(邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，采用細胞化學染色技術檢測外周血白細胞計數(WBC)。此外，分別于治療前、治療10 d后采集橈動脈血，應用ABL80 型全自動血氣分析儀(丹麥雷度公司)進行血氣分析，檢測動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。均嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作。

1.4 觀察指標 (1)比較三組患者的機械通氣時間、住院時間和)30 d死亡情況；(2)比較三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平；(3)比較三組患者治療前后的PaO2、SaO2、PaCO2等血氣指標水平。

1.5 療效判定標準[7](1)顯效：臨床癥狀體征(發熱、咳嗽、肺部啰音等)消失或基本消失，且肺部陰影吸收＞70%；(2)有效：臨床癥狀體征較治療前改善，且肺部陰影吸收30%～70%；(3)無效：未達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的治療效果比較 三組患者的總有效率經Fisher精確概率法分析顯示差異有統計學意義(P=0.014＜0.05)。研究組患者的總有效率明顯高于對照2 組，差異具有統計學意義(χ2=5.714，P=0.017＜0.05)；研究組總有效率略高于對照1組，但差異無統計學意義(χ2=2.386，P=0.122＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的治療效果比較(例)

2.2 三組患者的機械通氣時間、住院時間及死亡情況比較 研究組患者的機械通氣時間、住院時間明顯短于對照1組和對照2組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但三組患者30 d死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的機械通氣時間、住院時間及死亡情況比較(，例,%)

表2 三組患者的機械通氣時間、住院時間及死亡情況比較(，例,%)

注：與對照1 組比較，aP＜0.05；與對照2 組比較，bP＜0.05；b采用Fisher 精確概率法。

2.3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較 治療前，三組患者的PCT、WBC、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，三組患者的PCT、WBC、TNF-α水平較治療前明顯降低，且研究組患者的PCT、WBC、TNF-α水平明顯低于對照1組和對照2組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較()

表3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照1組比較，bP＜0.05；與對照2組比較，cP＜0.05。

2.4 三組患者治療前后的血氣指標比較 治療前，三組患者的血氣指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，研究組患者的PaO2、SaO2水平明顯高于對照1組和對照2組，PaCO2水平明顯低于對照1 組和對照2組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后的血氣指標比較()

表4 三組患者治療前后的血氣指標比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照1組比較，bP＜0.05；與對照2組比較，cP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

重型顱腦損傷后并發感染是導致死亡的主要原因之一[8]。重型顱腦損傷患者由于機體處于應激狀態，免疫功能低下，加之患者存在意識障礙且咳嗽反射、吞咽反射下降，易導致肺循環瘀血，呼吸道分泌物難以排出而在重力作用下流向肺底部，最終誘發墜積性肺炎[9]，如不及時處理，可能會繼發膿毒癥等嚴重并發癥，進一步增加了患者的死亡風險[10]。

乙酰半胱氨酸是一種祛痰劑，其分子結構內的活性巰基基團可促進痰液中黏蛋白分子復合物二硫鍵斷裂，從而降低痰液黏稠度；同時還可通過促進呼吸道纖毛運動，增加纖毛清除能力而促進痰液排出。臨床上常將其應用于間質性肺炎、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷等疾病的治療[11]。霧化吸入是乙酰半胱氨酸的主要給藥方式，可使其直接經口鼻進入呼吸道并作用于病灶部位，從而增強其濕化氣道、稀釋痰液的效果[12]。振動機械排痰法能通過儀器產生的高頻振動波使痰液液化、松動，同時振動波還可通過快速振動胸壁，改善纖毛活動，進而促進痰液的排出。另外，高頻振動波還可緩解支氣管痙攣，減輕肺水腫，從而降低肺部感染風險[13]。

基于乙酰半胱氨酸霧化吸入和振動機械排痰法防治肺部感染作用機制的不同，聯合應用可能在一定程度上提高療效，但目前相關研究甚少，僅有李文琪等[4]將兩者聯合應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療研究，以及丁薇等[14]有關穩定期支氣管擴張癥治療的研究，雖然均得到較好的臨床效果，但尚不能說明其能顯著提高重型顱腦損傷后墜積性肺炎的臨床療效。本研究結果發現，聯合治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者總有效率均高于單一方法治療者，這與劉英彥等[5]的研究結果一致。提示兩種方法能通過不同的治療途徑發揮協同增效作用，進一步改善發熱、咳嗽、肺部啰音等臨床癥狀，促進肺部的自我修復。機械通氣是墜積性肺炎所致肺通換氣功能下降的主要治療手段，但同時也可能導致呼吸機相關性肺炎的發生，并對臨床預后造成不利影響[15]。本研究中，聯合治療患者機械通氣時間、住院時間得到進一步縮短，治療后血氣分析指標PaCO2、PaO2、SaO2水平均得到進一步改善，但并不能顯著降低患者30 d 死亡率，提示乙酰半胱氨酸霧化吸入聯合振動機械排痰治療能更好的糾正機體缺氧狀態，縮短機械通氣使用時間，更有利于病情轉歸及并發癥的預防。

PCT 是一種常用的細菌感染標志物，正常情況下血清水平較低，而血清PCT 水平顯著升高，常提示機體存在全身細菌感染，且其水平與感染嚴重程度相關[16]。另外，細菌感染時，細菌產物和感染組織釋放的化學物質會吸引WBC 在感染部位聚集，從而誘發組織損傷[17]。而TNF-α是炎癥反應的起始因子，可引起炎癥級聯反應[18]。PCT、WBC、TNF-α均是感染及炎癥反應評估最為常用的指標。本研究對治療前后患者以上感染指標變化進行分析，結果發現，聯合治療患者治療后PCT、WBC、TNF-α水平明顯低于單一方法治療者，提示乙酰半胱氨酸霧化吸入聯合振動機械排痰能進一步減輕重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者的炎癥反應，從而在一定程度上促進患者康復。

綜上所述，乙酰半胱氨酸霧化吸入聯合振動機械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎療效顯著，且可有效減輕炎癥反應，改善缺氧狀態，縮短病程，臨床療效顯著，但并不能明顯降低患者死亡率。