氫嗎啡酮預處理在冠心病患者骨科手術中的超前鎮(zhèn)痛效果及對患者心功能的影響

殷俊茹，喻倩，陶蕾，楊永慧，衛(wèi)白楊，牛江濤

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

冠心病是臨床常見的心血管疾病。該病是由冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)的心臟缺血缺氧性疾病[1]。由于心功能受損，冠心病患者在行非心臟手術時，麻醉風險極高，術中易出現(xiàn)心律失常、心肌梗死、心肌缺血等不良事件，威脅患者生命。相關研究顯示，正常人行非心臟手術時的心臟事件發(fā)生率為1%～2%，而冠心病患者術中出現(xiàn)心血管不良事件的概率為正常人的2～3 倍，尤其對于老年冠心病患者可高達9.33%[2]。因此，合理的麻醉干預可有效降低患者術中心血管不良事件的發(fā)生情況，提高手術成功率。超前鎮(zhèn)痛是臨床常用的防止中樞系統(tǒng)敏感化，緩解患者圍術期應激反應的有效措施[3]。氫嗎啡酮是一種作用時間長，鎮(zhèn)痛效果明顯的純μ 阿片類受體激動劑，但其超前鎮(zhèn)痛效果還有待探究[4]。本研究將探究氫嗎啡酮預處理在冠心病患者骨科手術中的超前鎮(zhèn)痛效果及對患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的150例全身麻醉下行骨折手術的冠心病患者作為研究對象。納入標準：①術前確診為冠心病但無需心臟手術者[5]；②年齡20～70歲，需行全身麻醉下骨折手術者；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級者[6]；④對本研究知情同意者。排除標準：①術前6 個月嚴重心絞痛發(fā)作者；②合并急性哮喘、呼吸道感染或肝、腎功能不全者；③精神異常、智力障礙或溝通表達能力障礙無法配合研究者；④對氫嗎啡酮過敏者；⑤長期抑郁、催眠、鎮(zhèn)痛類藥物及酒精依賴者。剔除標準：①研究中途自主退出者；②正在參加其他臨床試驗者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組75 例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合赫爾辛人體試驗準則，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

1.2 麻醉方法 所有患者術前8 h禁食，進入手術室后開放靜脈通路，并檢測其血壓、心率、血氧飽和度等生命體征變化。①麻醉誘導前予以觀察組患者鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20120100，規(guī)格：2 mL：2 mg)肌內(nèi)注射2 mL；②麻醉誘導前予以對照組患者等容量的生理鹽水；③兩組患者全身麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；3 min后行氣管插管并連接機械通氣，潮氣量維持在7 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；術中吸入2%～4%的七氟烷復合麻醉，并根據(jù)患者的生命體征變化調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼輸注量，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松；手術結束30 min前停用丙泊酚，術后拔管轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室。

1.3 觀察指標 (1)心率(HR)及平均動脈壓(MAP)：比較兩組患者麻醉前(T0)、切皮10 min 時(T1)、拔管前(T2)及拔管后(T3)的HR及MAP變化；(2)血液相關指標：留取兩組患者術前1 h、術后2 h 及6 h 的外周靜脈血，采用全自動化學發(fā)光分析儀及ELISA 試驗檢測其血清磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白、血漿皮質(zhì)醇(COR)、C反應蛋白(CRP)水平；(3)麻醉蘇醒時間及躁動發(fā)生率：記錄兩組患者的麻醉蘇醒時間；采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)[7]評估兩組患者麻醉蘇醒期間的躁動表現(xiàn)，總分1～7分，1分為不能喚醒，2分為非常鎮(zhèn)靜，3 分為鎮(zhèn)靜，4 分為安靜合作，5 分為躁動，6分為非常躁動，7分為危險躁動，分值越高表明患者的躁動情況越嚴重；以SAS 評分≥5 分記為發(fā)生躁動，比較兩組患者麻醉蘇醒期間躁動發(fā)生率；(4)疼痛狀態(tài)：采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 的疼痛狀態(tài)。VAS 采用0～10 分表示患者的疼痛程度，0分表示無，10分表示難以忍受的劇烈痛疼，分值越高說明患者的疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，所有數(shù)據(jù)行正態(tài)分布及方差齊性分析檢驗，不滿足正態(tài)分布者行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換；組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)不同時間點比較采用配對樣本t 檢驗或組間重復方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期不同時間的HR 及MAP 比較 兩組患者研究期間均無剔除病例。兩組患者T0時的HR及MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者T1、T2 及T3 時的HR、MAP 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且兩組內(nèi)不同時間點的上述指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期不同時間的HR及MAP比較()

表2 兩組患者圍術期不同時間的HR及MAP比較()

2.2 兩組患者手術前后不同時間的血液相關指標比較 兩組患者術前1 h的血液CK-MB、肌紅蛋白、COR 及CRP 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后2 h、6 h，兩組患者的上述指標較術前1 h 均明顯升高，且對照組明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后不同時間的血液相關指標比較()

表3 兩組手術前后不同時間的血液相關指標比較()

2.3 兩組患者的麻醉躁動情況比較 兩組患者的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的麻醉蘇醒期間的躁動發(fā)生率及SAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的麻醉躁動情況比較[，例(%)]

表4 兩組患者的麻醉躁動情況比較[，例(%)]

2.4 兩組患者術后不同時間疼痛情況比較 兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分呈逐漸降低趨勢，組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；組間同一時間點比較差異也均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后不同時間的疼痛情況比較(，分)

表5 兩組患者術后不同時間的疼痛情況比較(，分)

3 討論

冠心病患者在非心臟手術中因侵入性創(chuàng)傷、麻醉及機械通氣的刺激，會激發(fā)機體的應激反應，促進炎性因子的釋放，造成全身血流動力學改變，從而引發(fā)術中心力衰竭、心源性死亡等不良事件。術中全身麻醉操作只可抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦的透射系統(tǒng)，而不能抑制傷害刺激向低級中樞的交感神經(jīng)傳導，故患者術中會出現(xiàn)血壓升高、心率加快的反應[8]。此類應激反應可促進機體茶酚胺的釋放，增加心臟負荷，提高心肌負荷，造成心肌損傷[9]。缺血性預處理在短暫非致命性缺血發(fā)作后對心臟有良好的保護作用，但具有一定的實施局限性，臨床推廣困難[10]。本研究基于嗎啡具有心肌保護作用的原理，給予冠心病骨科手術患者氫嗎啡酮麻醉前預處理干預，探究其對術后疼痛及圍術期心功能的影響。

本研究結果顯示，觀察組患者接受麻醉前氫嗎啡酮預處理后，其圍術期心率、平均動脈壓顯著低于同時間點對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。說明氫嗎啡酮預處理在穩(wěn)定機體心率及血壓方面效果良好。楊天明等[11]證明，氫嗎啡酮用于氣管插管可有效穩(wěn)定老年患者的血流動力，安全可靠，這與本研究結論相符。CK-MB和肌紅蛋白是臨床常用的心肌損傷標志物。研究指出，CK-MB對老年急性心肌梗死有良好的診斷效能，其敏感度及特異度為75.00%和76.67%[12]。本研究中兩組患者術后2 h及術后6 h的血液CK-MB、肌紅蛋白、COR及CRP水平在手術創(chuàng)傷及麻醉的刺激下明顯高于術前，但觀察組患者的上述指標明顯低于同時間點對照組，差異有統(tǒng)計學意義。進一步證明了氫嗎啡酮預處理在保護心功能、降低手術應激方面作用明顯。分析其原因可能為，心肌缺血再損傷時機體活性氧族(ROS)升高，引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應，增加細胞膜通透性，導致細胞水腫或Ca2+超載增加，進一步加重病情進展[13]。同時，術中的麻醉及創(chuàng)傷刺激還會打破機體免疫平衡，激活下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，刺激CRP、腫瘤壞死因子、COR、甲狀腺激素等相關炎性因子和激素的分泌，增加心臟負擔[14]。氫嗎啡酮預處理一方面可抑制ROS 的生成，提高心肌保護作用；另一方面可提前阻斷切皮刺激引發(fā)的中樞神經(jīng)敏感化，緩解術中應激反應。張郃等[15]通過大鼠實驗證明，氫嗎啡酮預處理的減輕視網(wǎng)膜缺血-再灌注損傷作用，可能與該機制可改善視網(wǎng)膜細胞凋亡、炎癥及氧化應激反應相關。

此外，本研究還就兩組患者術后麻醉蘇醒期間的躁動情況及48 h內(nèi)的疼痛狀況進行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的躁動發(fā)生率及SAS 評分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，且其同時間點的疼痛情況較對照組明顯改善。這得益于氫嗎啡酮良好的鎮(zhèn)痛作用。酸氫嗎啡酮注射液作為一種新型半合成阿片類藥物，皮下鎮(zhèn)痛起效時間約15 min，起效時間可維持4～5 h，鎮(zhèn)痛效果強于嗎啡，且不良反應相對較少，目前被廣泛應用于腫瘤鎮(zhèn)痛、急慢性疼痛鎮(zhèn)痛等方面[16]。本研究于麻醉誘導前10 min，注射氫嗎啡酮2 mL，不僅有利于術中麻醉鎮(zhèn)痛，還可保證手術結束時藥效發(fā)揮最大作用，緩解患者蘇醒期間因疼痛而引發(fā)躁動。一項研究表明，氫嗎啡酮靜脈注射可有效降低行扁桃體切除術患兒全麻蘇醒期的譫妄發(fā)生率[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明氫嗎啡酮預處理對患者的麻醉蘇醒時間無明顯延長，總體安全性良好。

綜上所述，冠心病患者行非心臟手術時，給予其術前氫嗎啡酮預處理可有效降低患者術中的應激反應，穩(wěn)定血流動力，緩解術后疼痛，總體效果良好，安全可靠。