“互聯網+”護理干預在肱骨髁上骨折患兒中的應用效果

李慧 劉丹 李亞楠 蔣施 胡慶

肱骨髁上骨折是小兒骨科臨床中較為常見的一種創傷性骨折，骨折不僅會給患兒造成機體上和心靈上的創傷，還給家庭人力及財力產生重大的影響，骨折術后如缺乏功能鍛煉意識以及重視程度，可導致關節僵硬、廢用性肌肉萎縮、肘內翻等并發癥。常規護理形式單一，無法滿足患兒和家長個體化差異需求，因此效果并不理想。“互聯網+”護理干預是將傳統整體護理與大數據、移動互聯網、物聯網和云計算等互聯網技術相結合的一種新型護理模式[1-2]，本研究將“互聯網+”護理干預應用于需住院手術治療的肱骨髁上骨折患兒，取得了較滿意的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將深圳某三級甲等醫院小兒骨科2020年6—9月收治的200例肱骨髁上骨折患兒作為研究對象。納入條件：年齡14歲以下，經X線檢查及相關診斷標準[3]確診為肱骨髁上骨折，且需要住院手術治療。排除條件：先天性肘內外翻畸形 ；有手術禁忌證；伴有心臟、肝臟、肺臟等重要器官明顯疾患；伴有自身免疫、內分泌系統疾病；意識障礙或不愿意配合研究者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組100例。觀察組中男64例，女36例；年齡5.36±2.74歲；骨折部位：左側47例，右側53例；骨折分型：Ⅱ型36例，Ⅲ型56例，Ⅳ型8例；合并血管損傷1例，神經損傷8例，骨筋膜室綜合征1例；手術方式：閉合復位91例，切開復位9例。對照組中男69例，女31例；年齡5.57±2.62歲；骨折部位：左側51例，右側49例；骨折分型 ：Ⅱ型38例，Ⅲ型53例，Ⅳ型9例；合并血管損傷1例，神經損傷3例；手術方式：閉合復位96例，切開復位4例。兩組患兒臨床資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過；患兒和家屬均知情同意，自愿參與本次研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規護理干預，內容包括：①術前評估病情、皮膚準備；②術后觀察患兒石膏固定、骨折疼痛、手術切口感染情況，指導患兒及家屬進行功能訓練等；③健康宣教（包括入院宣教、術前禁食禁飲宣教、術后飲食與用藥宣教、出院宣教）。采用口頭告知+發放宣教手冊的人工宣教模式進行；④做好延續性護理。預約門診復診,出院后1個月進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規護理干預的基礎上予以“互聯網+”護理干預：①患兒住院期間骨科專科護士與家屬溝通，獲得其知情同意，通過微信公眾號綁定綁定云隨訪平臺，術前1 d通過短信提醒功能告知術前禁食禁飲時間，術后推送科普文章和健康宣教視頻（如抓握屈伸手指游戲等[4]），指導患兒及其家屬共同學習；②借助云隨訪平臺建立患兒健康檔案，自動推送健康宣教知識；③骨科專科護士運用云隨訪、視頻隨訪、電話隨訪、短信隨訪等多種護患互動方式逐一解答患兒家屬疑問，給予用藥知識、營養知識和功能鍛煉指導，必要時提供網約上門護理服務；④出院后1、3、6個月進行隨訪問卷調查。

1.3 觀察指標

（1）術前禁食、禁飲時間： 參照2017版中國麻醉學指南與專家共識指南［5］執行。護士根據患兒的年齡和攝入食物種類的不同而制訂不同的禁食禁飲時間，其中清飲料≥2 h，新生兒和嬰幼兒母乳喂養≥4 h，配方奶或淀粉類固體食物≥6 h，脂肪類及肉類固體食物≥8 h。

（2）術后針道感染：檢索文獻［6-7］結合臨床護理觀察,對針道感染進行評判，無針道感染表現為針孔無紅腫、無分泌物、無異味；有針道感染表現為針眼有紅腫、有炎性滲出伴疼痛、有異味，或細菌培養陽性。

（3）患肢肘關節活動度：根據Flynn評價標準[8]，對患兒肘關節功能進行評價，提攜角和肘關節屈伸功能喪失程度＞15°為差，11°～15°為可，6°～10°為良，＜5°為優。

（4）術后生存質量：采用兒童生活質量普適性量表(PedsQL)評價[9]，該量表由生理功能、情感功能、 社會功能、角色功能 4個維度共23個條目構成。每個條目采用5級評分，最后計算每個維度的平均分，分數越高，表明生存質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數秩和檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒均隨訪6個月，達到骨性愈合標準，未見關節僵硬、廢用性肌肉萎縮、肘內翻等并發癥。

2.1 兩組患兒術前禁食禁飲執行情況及術后針道感染情況比較

觀察組住院期間術前禁食禁飲執行準確率高于對照組，術后針道感染率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒術前禁食禁飲執行情況及術后針道感染情況比較

2.2 兩組患兒術后患肢肘關節活動度比較

隨訪調查結果提示，術后3個月觀察組患兒患肢肘關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后3個月患肢肘關節活動度比較

2.3 兩組患兒術后生存質量評分比較

隨訪調查結果提示，術后1個月兩組患兒生存質量各維度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月觀察組患兒生存質量各維度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6個月兩組患兒均可正常回歸社會（學校或幼兒園），同時觀察組患兒生存質量評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后生存質量（PedsQL）比較（分)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童創傷性骨折中最常見的肘關節骨折類型[10]。據報道，肱骨髁上骨折大多數發生在 6～10 歲的兒童，約占兒童肘部損傷的55%～80%[11-15]。本研究結果顯示，深圳地區兒童肱骨髁上骨折多發生于3～10歲男孩，年齡段較報道有所前移，可能與此年齡段男孩天性好動、喜歡戶外運動，但運動協調能力尚未發育成熟，缺乏自我保護能力，加之監護人缺乏風險意識、看護不當，容易發生跌倒、摔傷致骨折有關。

肱骨髁上骨折如果沒有得到及時的恰當處理，不僅給患兒帶來難以忍受的疼痛，還容易導致神經血管損傷、針道感染、關節僵硬、廢用性肌肉萎縮、骨筋膜室綜合征、缺血性痙攣、肘內翻畸形等[16]，影響肢體外觀及功能，甚至遺留終生殘疾。因此，其預后好壞直接影響患兒未來的生存質量。

筆者所在科室收治的肱骨髁上骨折患兒均采取急診手術治療，對于Ⅱ型以上的肱骨髁上骨折主要以微創手術（閉合復位+克氏針內固定+石膏外固定）治療為主，而Ⅲ型和Ⅳ型伴有血管、神經損傷或骨塊嵌入關節的肱骨髁上骨折主要以有創手術（切開復位+克氏針內固定+石膏外固定）治療為主。患兒和家長住院后即被告知統一規定的術前禁食禁飲時間，但其依從性不同，取得的效果也不同。本研究結果顯示，對照組術前采用口頭告知+發放宣教手冊的人工宣教模式效果不佳，仍可見術前違規進食進飲現象，嚴重影響了手術進程；而觀察組術前采用人工宣教+云宣教相結合的模式使術前禁食禁飲執行準確率提升至100%，既降低了因禁食禁飲時間過長而導致的術后患兒哭鬧、焦躁等不良情緒，又避免了因禁食禁飲時間不足而可能造成的手術時間推遲，效果明顯高于對照組。術后，觀察組除開展常規石膏護理、疼痛護理和切口護理等措施外，再次運用人工宣教+云宣教相結合的模式對患兒和家長進行個性化指導，使家長提高了照護能力，患兒術后針道感染率降低至3%，明顯低于對照組。因床位限制，患兒平均住院時間短，只有3.15±1.92 d。患兒從醫院回歸家庭、幼兒園或學校后,仍會遇到不同的健康問題，如骨折術后一般至少需要制動4～6周，之后才可以逐步進行功能鍛煉，術后4～6個月才能逐步進行負重活動。在這個過程中，由于患兒年齡小、缺乏功能鍛煉主動性，加之家屬相關康復知識和照顧經驗不足，患兒的居家日常生活、幼兒園或學校活動均會受到不同程度的負面影響而導致生存質量下降。因此，為出院患兒提供延續護理服務具有相當重要的作用[17]。

近些年互聯網的應用越來越廣泛，使“互聯網+”延續性護理也展露出了優勢。本研究在探索構建“互聯網+”延續性護理的模式顯示，患兒出院后，骨科專科護士通過定期云隨訪、視頻隨訪、電話隨訪、短信隨訪等多種護患互動方式開展延續性護理，為患兒和家屬答疑解惑，緩解其焦慮與不安的負面情緒，使其盡快提高自我效能。延續性護理分階段進行，不同的時間段護士提供的服務項目側重點不同：術后1個月內護士會通過云平臺的智能隨訪功能提供一對一的便捷、時效性指導[18]，督促患兒和家長按時用藥、合理搭配飲食、注意石膏護理、堅持功能訓練，使患兒患肢肘關節屈伸功能快速康復。術后3個月患兒門診隨訪時，護士采用Flynn量表對患兒肘關節功能進行評定，本研究結果顯示，觀察組患兒患肢肘關節活動度優于對照組。同時護士利用網絡調查和電話調查隨訪患兒術后的生存質量情況。調查采用PedsQL量表從生理功能、情感功能、社會功能、角色功能 4個維度對患兒術后生存質量進行評價，本研究結果顯示：術后1個月兩組患兒生存質量各維度評分的比較差異無統計學意義，術后3個月觀察組患兒生存質量各維度評分均優于對照組，術后6個月兩組患兒均可正常回歸學校或幼兒園，參加適當的體育活動和社會實踐活動，且觀察組患兒術后的生存質量評分明顯高于對照組。由此可見，“互聯網+”護理干預不僅能促進肱骨髁上骨折患兒的圍手術期快速康復，也能提高患兒術后的生存質量。

本研究的創新之處在于醫院在護理信息化建設中將云隨訪平臺與醫院電子病歷HIS系統無縫對接，實現患兒基本信息資料和診療數據一體化管理。云隨訪平臺能自動提取相關數據，建立患兒云健康檔案，對肱骨髁上骨折患兒進行專科專病管理。同時云隨訪平臺精準對接醫院微信公眾號，患兒家長只要會使用智能手機綁定醫院微信公眾號就能收到海量健康宣教知識，滿足了家長多樣化、多層次的健康需求。此外，云隨訪平臺的智能隨訪功能打破了傳統隨訪服務在時間、空間和服務對象數量上的限制，使傳統隨訪和智能隨訪互補，提高了隨訪效率。

本研究旨為推廣“互聯網+”延續性護理在骨科中的應用拓展思路，并提供理論基礎和實踐依據。本研究的不足之處在于未開展多中心研究，樣本量相對較少，具有地域局限性。