學生標準化病人在骨科臨床護理教學查房中的應用

盧偉燕 劉群 周妹妹 方艷

標準化病人是指經過標準化、系統化培訓后，能模擬真實臨床情景的正常人或病人，其中學生標準化病人（SSP）指由具備一定醫學、護理知識的醫學生擔任的標準化病人［1］。既往研究顯示SSP的教學模式可以提高學生的應急處置能力、評判性思維，提高護生的學習熱情，增強教學效果［2-3］，但目前SSP主要應用于理論教學階段。臨床實習是護生走向社會獨立開展工作的重要學習階段，而教學查房是提高臨床護理教學質量的一個主要教學方法。當前患者維權及倫理意識不斷提高，而骨科專科性強，病人多疼痛，使直接開展傳統護理教學查房遇到困難。本研究擬探討在骨科傳統教學查房過程中增加SSP查房環節對提高護生溝通能力、知識掌握度、臨床知識應用能力的作用，為優化臨床教學方法提供依據，達到提高學生學習效果的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2020年7月醫院骨科實習護生共84名為研究對象，其中男6名，女66名。年齡20～23歲。大專41名，本科護生43名。按組間基本特征可比原則分為對照組41名和觀察組43名。納入條件：骨科實習；大專、本科實習護生；自愿參加者。排除條件：有精神疾病史。查房對象納入條件：溝通無障礙；初中及以上學歷；非急危重癥病人；愿意配合研究。案例選擇包括四肢骨折、脊柱脊髓損傷、脊柱畸形、骨腫瘤、運動系統損傷等。

1.2 教學方法

總帶教在骨科實習護生進入科室實習第2周時統一講解查房流程，查房前3 d與護生共同確定查房對象，所有護生均要熟悉SSP角色扮演的方法及內容,統一安排在實習第三周進行教學查房。

1.2.1 對照組 采用傳統護理教學查房模式，即按照病例介紹（示教室）-護理評估、采取護理措施（真實病人，床邊）-提出護理問題、護理措施（示教室）-教師總結（示教室）流程進行。

1.2.2 觀察組 ①對真實病人查房前增加SSP模擬查房環節。模擬查房在示教室進行，SSP扮演查房對象，按事先準備好的查房病例，觀察組學生對SSP進行護理評估、擬定護理問題、護理措施、健康宣教等。②主查老師對模擬查房進行現場指導，糾正學生護患溝通、人文素養、護理評估的不足、護理措施的不當、健康宣教的不到位等問題。③SSP：模擬患者的影像學資料（X片、CT等）通過電腦屏幕展現，對于難以表現的臨床體征（如下肢外旋畸形）準備圖片以PPT形式放映，受傷部位進行簡單化妝。SSP通過扮演“患者”的表情、肢體活動、語言來展現疾病的相關癥狀、體征，如在表演腰椎間盤突出“直腿抬高45°陽性” 時，可培訓SSP在“檢查者”抬高下肢低于45°時表情放松，當超過45°時呈現痛苦表情，并用語言或動作拒絕接受檢查。

1.3 評價指標

（1）學生自評：自評內容［4］包括教學查房中引入SSP的必要性；所接受的教學模式是否有助于激發學生的學習興趣；教學模式是否有助于加深對疾病的認識；是否有助于提高醫患溝通能力和技巧；是否能提高臨床技能。每個問題滿分10分，護生根據自己的感受給出0～10的分值。

（2）現場觀察測評：由病人家屬與帶教老師分別測評護生的臨床思維能力，現場觀察測評內容參考凌陶等［5］和張惠玲等［6］臨床綜合能力考核內容：病情觀察評估能力、基礎與疾病知識掌握、解決問題的能力（運用護理程序的能力）、健康教育能力、溝通交流與關愛病人能力每個問題滿分10分，讓患方和帶教老師根據自己的感受給出0～10的分值。

（3）理論考核：出科以試卷形式考核護生骨科專科知識掌握情況。

1.4 資料收集方法

統一對主查老師進行教學查房流程及控制方法的培訓。護生逐個進入病房，完成對真實病人的查房（先查完的學生留在病房，等所有學生查完一起回示教室）。現場有一名主查老師和一名觀察員，觀察員由帶教助理或護士長擔任，觀察員與患方同時對護生的查房情況進行評價。查房結束所有護生在示教室對本次教學查房進行自評，所有問卷均當場收回，收集護生出科考試成績。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生自評情況比較

兩組學生自評總分數及各條目評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組學生自評情況比較

2.2 患方對兩組學生教學查房的臨床綜合能力評價比較

對照組患方評價總分37.76±4.93分，觀察組患方評價總分43.85±3.13分，兩組患方評價總分差異有統計學意義（P＜0.05）。其中觀察組病情觀察評估能力、基礎與疾病知識掌握、應用護理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關愛病人能力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患方對兩組學生教學查房的臨床綜合能力評價比較

2.3 教師對兩組護生臨床綜合能力評價比較

教師對兩組學生評價總分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中觀察組學生應用護理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關愛病人能力高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 教師對學生教學查房的臨床綜合能力評價比較

2.4 兩組護生理論成績比較

對照組理論成績79.46±10.93分,觀察組理論成績82.27±7.46分，兩組理論成績比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組護生理論成績比較

3 討論

本研究將SSP模擬查房引入骨科傳統臨床教學，學生綜合評價較高，同時患方與教師對學生的評價發現這種教學模式對提高學生的臨床綜合能力也起到一定的效果。

3.1 學生角度探討SSP模擬教學的必要性

近年隨著醫學教育模式的改變，各大院校逐漸配備模擬試驗室，仿真模擬人以及標準化病人越來越頻繁地應用于醫學教育中，但是學校教育與臨床情境仍然存在一定差距。教學查房中存在護生整體護理知識缺乏，語言組織、溝通能力不足［7］；不了解查房具體程序，面對患者緊張、溝通障礙［8］；患者不愿意配合，臨床病例不典型等問題［9］。本研究發現對照組、觀察組學生自評比較差異均無統計學意義，而且評分均較高，都認為有必要在開展真實病人查房前引入SSP模擬查房。與張明月等［10-11］研究一致，護生認為它可以激發學習興趣、加深對疾病的認識、提高醫患溝通能力和技巧、提高臨床技能；同時擔任SSP的學生既能得到知識和技能的學習，而且能親身感受患者護理需求。骨科專科性強，患者多為創傷住院，疼痛較劇烈，康復指導專業要求高，學生模擬查房后熟悉護理評估程序，增強健康宣教的自信心，從而與患者的溝通交流更加順利。

3.2 患方及教師角度分析SSP模擬教學查房的意義

研究結果顯示，患方從評價總分或不同層面均認為接受模擬教學查房的學生表現優于對照組學生，認為增加SSP模擬教學環節可以提高學生的病情觀察評估、基礎與疾病知識掌握、運用護理程序解決問題、健康教育、溝通交流與關愛病人的能力，與既往研究［12-14］結果一致。從教師角度評價結果發現增加SSP模擬教學環節在總分、應用護理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關愛病人能力中，兩組比較差異有統計學意義，其他方面比較差異無統計學意義。患方及教師評價的差異可能由于患方主要關注的是學生在問題解決及回答的流暢性，至于是否準確缺乏專業知識的判斷，但教師能夠從專業視角綜合判斷是否存在差別。學生僅接受單次的模擬查房，在護理程序應用健康教育及溝通、關愛能力方面可以現學現用，但病情觀察評估、基礎與疾病知識受平時積累、自身素養影響較大，難以通過短暫學習獲取學會知識的靈活應用及改變自身的素養。

3.3 SSP模擬教學查房不能有效提升護生理論成績

表3結果顯示，觀察組護生的理論成績與對照組比較，差異無統計學意義，與張明月等［10］研究結果一致，均認為SSP模擬查房對提升護生專科理論知識的作用有限，因為理論知識需要日積月累，無法速成，同時也從側面驗證本研究不同處理組間學生理論知識水平較為均衡。SSP模擬查房雖然不能有效提高護生的理論成績，但它具備以下優勢［15］：①易于培訓；②方便獲取與管理；③費用低；④可模擬多個病種；⑤使教學方式多樣化；⑥增加護生實習體驗等，臨床易于推廣。學生模仿臨床真實情境，通過演練，換位思考、切實體驗，熟練掌握護理程序的應用，提高了護生臨床綜合能力。

4 小結

護生普遍認可SSP模擬查房形式，同時患方認為該方法提高護生的臨床綜合能力，從教師專業角度發現該方法主要使學生快速掌握護理程序的應用，提高健康教育及溝通、關愛能力。因此，建議在骨科臨床教學查房中推廣學生標準化病人的應用。本研究由于樣本量的限制，未對不同學歷護生、院校學生進行分層，探討護生教學效果差別。但本研究在不同實習小組內進行，并對患方、教師評價者實施盲法，減少選擇性及測量性偏倚，數據真實、可靠。雖然SSP模擬查房對提高學生學習效果有一定作用，但該方法在提高理論成績及知識的靈活應用方面效果有限，今后應針對不足進一步改進教學方案，以全面提升護生的臨床實習效果。