外科手術后下肢深靜脈血栓危險因素Meta分析

寧偉超 徐文哲 周曉洲 王博文 馬博東 李賢

下肢靜脈血栓包括下肢深靜脈血栓和下肢淺靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流動力學改變所致，是靜脈血栓栓塞癥的常見類型[1]。下肢DVT血栓脫落是圍手術期致死性肺栓塞栓子的主要來源，而肺栓塞與10%的住院死亡和40%的手術相關死亡有關[2]。但是，下肢DVT早期癥狀不明顯，臨床僅有50%的患者出現明顯癥狀和體征，且DVT篩查的敏感度有限[3]。因此，早期識別外科手術患者術后下肢DVT的危險因素，對于指導臨床防治和早期干預尤為重要。目前沒有對外科手術術后下肢深靜脈血栓危險因素的研究，只是對某種特定手術展開危險因素的研究。本研究旨在探討外科手術術后下肢深靜脈血栓的影響因素，為早期識別預測下肢深靜脈的發生情況，從而科學指導臨床防治和早期干預。

1 資料與方法

1.1 納入標準

國內外公開發表的有關外科手術術后下肢深靜脈血栓危險因素研究的原始文獻，資料完整且提供優勢比（OR）和95%置信區間（95%CI）；紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評分≥6；符合下肢深靜脈血栓的診斷。

1.2 排除標準

（1）重復發表文獻、相似文獻或文獻存在統計錯誤；

（2）綜述、系統評價、基礎研究或會議論文；

（3）研究未涉及危險因素或未提供相關數據；

（4）動物實驗

1.3 檢索方法

中文文獻檢索通過中國知網、中國生物醫學數據庫、萬方數據庫及維普中文醫學期刊數據庫。英文文獻檢索通過PubMed、Web of Science、Embase及The Cochrane Library數據庫。中文檢索詞包括：“外科手術”“術后”“下肢深靜脈血栓”“下肢靜脈血栓”“危險因素”等；英文檢索詞包括：“SurgerySurgical operation”“Postoperative”“D VT”“Deep vein thrombosis in lower limbs”“Risk Factors”等，檢索時間范圍從建庫至2021年6月。英文文獻檢索以PubMed檢索為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索式

1.4 文獻數據提取及質量評價

由2名研究人員分別進行文獻檢索、篩選及資料提取，如果出現分歧，則通過討論或咨詢第3方意見后達成共識。文獻資料提取內容包括：作者、發表時間、研究設計方法、病例組例數、對照組例數、危險因素、OR值和95%CI。采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale, 紐卡斯爾-渥太華量表)對納入文獻進行質量評價。量表主要分為3部分，包括研究人群的選擇(4分)、組間可比性(2分)、結局的測量(3分)，共9分。將評分為0～3分定義為低質量、4～6分定義為中等質量，7～9定義為高質量。

1.5 敏感性分析和發表偏倚分析

通過比較固定效應模型和隨機效應模型的OR值和95%CI來評估敏感性，若結果一致或相近，說明合并結果較為穩定。采用Egger’s檢驗評估發表偏倚，以P＜0.05為存在發表偏倚。

1.6 統計學方法

采用Review Manager 5.4，若異質性檢驗P≥0.1且I2≤50%，提示各研究間同質，采用固定效應模型（fixed-effect model，FEM） 分 析。 若P＜0.1且I2＞50%，提示存在異質性，在排除明顯異質性的研究后，如仍存在中度以上的異質性，應采用隨機效應模型(random-effects mode1，REM）分析，并對明顯有異質性的研究采用亞組分析等方法探討異質性來源；反之，則采用FEM進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻 1263 篇，剔除重復文獻、閱讀文獻題目、摘要、全文，排除非病例對照試驗的文獻，最終納入符合本研究的文獻 22 篇[4-25]。文獻篩選流程及結果，見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本特征及評價

最終納入22 篇文獻[4-25]。各研究NOS評分均為不小于6分，提示文獻質量較高。納入文獻的基本特征及評價，見表1。

表1 納入文獻基本特征及評價

2.3 Meta分析結果

Meta分析結果顯示：年齡＞60歲、高脂血癥、高血壓、糖尿病、術后臥床時間＞5 d、術前下肢病變、術中輸血、BMI≥24、術前D-二聚體≥500μg /L、術中失血量＞500 ml是外科手術術后下肢深靜脈血栓的危險因素（P＜0.05），見表2。各研究因素對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖，見圖3～12。

圖3 年齡對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

表2 外科手術術后下肢深靜脈血栓的危險因素

2.4 敏感性分析和發表偏倚分析

本研究將各危險因素固定效應模型和隨機效應模型的合并效應量（OR，95%CI）進行對比，分析發現結果非常接近，提示本研究結果可靠。見表3。

將每個研究因素對應的文獻采用Egger’s檢驗進行發表偏倚分析。Egger’s檢驗結果顯示大多數不存在發表偏倚（P＞0.05）。見表3。

表3 敏感性分析和發表偏倚分析

3 討論

研究表明[14],高脂血癥患者體內存在脂質代謝紊亂，細胞內膽固醇平衡被破壞，導致血小板膽固醇沉積增加，活化血小板，誘發血栓形成，同時，高脂血癥患者體內甘油三酯水平的升高可增加凝血因子VII的形成和釋放，使原激活物纖溶酶抑制劑增加，從而導致血液黏度增加，增加血栓形成的風險。因此，術前高脂血癥患者術后下肢深靜脈血栓形成的風險較高。高血壓血容量增加引發血管擴張導致血流速度降低，進而導致血流淤滯，從而提升了下肢靜脈血栓的發生率。糖尿病可引起血管繼發性改變，使血液進入高凝狀態，也是血栓形成的基礎，糖尿病患者高血糖、胰島素抵抗、高胰島素血癥可直接損傷內皮細胞和功能，并可導致慢性炎癥，參與內皮損傷過程，加速血凝塊的形成。術前下肢靜脈病變患者血液黏稠度較高、血管發生破損，更易誘發血栓的發生。術中失血量越多，機體血容量越低，導致血流速度降低，進而導致血流淤滯，增大了發生血栓的風險。下床活動時間越晚越容易發生下肢深靜脈血栓，手術后患者血管壁受到損傷，血液流動狀態也發生改變，患者術后盡早進行有效地功能鍛煉，可降低下肢深靜脈血栓的發生率[13]。D－二聚體是從血液中的纖維蛋白降解出來的，因此我們可以根據D-二聚體來判斷的纖溶亢進程度，從而作為患者血液高凝狀態的標志產物[26]。庫存的血液在經過常規濾器洗滌之后，仍然會有碎粒、血塊，因此當給患者輸入庫存血時，提升了深靜脈血栓的發生率[18-19]。

圖4 高脂血癥對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖5 高血壓對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖6 糖尿病對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖7 術后臥床時間對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖8 術前下肢病變對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖9 術中輸血對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖10 BMI對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖11 術前D-二聚體對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖12 術中失血量對外科手術術后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

肥胖可能引發患者靜脈血栓栓塞，原因可能是身體脂肪限制靜脈回流和促炎癥、促血栓形成和低纖維蛋白溶解環境的物理影響，體重減輕已被證明可將凝血因子和纖溶酶原激活劑抑制劑-1的濃度降低至正常范圍[20]。老年通常與靜脈瓣膜動力弱、血管硬化和血液粘度高有關，可能導致下肢深靜脈血栓[24]。

4 結論

綜上所述，年齡＞60 歲、高脂血癥、高血壓、糖尿病、術后臥床時間 ＞5 d、術前下肢病變、術中輸血、BMI ≥ 24、術前 D- 二聚體≥500μg /L、術中失血量 ＞500 ml 是外科手術術后下肢深靜脈血栓的危險因素。