分級感染防控體系對腎移植術后患者的影響

楊芳芳

腎移植是目前治療終末期腎病唯一有效的途徑，然而移植物會誘發宿主免疫排斥機制導致其免疫功能下降，若病房為非無菌性環境，會增加腎移植患者術后感染風險，其中肺部感染是常見的感染類型[1-2]。細菌、病毒、真菌是目前導致腎移植術后感染常見的病原體，當機體感染相關病原體后會導致患者出現感染癥狀，不僅影響患者術后康復，而且增加患者術后死亡風險[3]。調查結果顯示[4]，因感染所引起的腎移植患者死亡占移植后死亡的20%，致死率極高。為降低腎移植患者術后感染風險，必須對患者開展嚴格的感染防護管理，通過分析引起腎移植感染風險的相關因素，制訂預防性管理措施，對降低腎移植術患者術后感染風險具有積極的意義[5]。為降低腎移植患者術后感染風險，本研究探討分級感染防控體系在腎移植患者術后的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以在醫院行腎移植手術的患者為研究對象，其中2019年9月—2020年9月的30例患者為對照組，2020年10月—2021年9月的32例患者為觀察組。納入條件：首次行同種異體原位腎移植；患者對本研究內容知情，并愿意積極配合研究。排除條件：多器官移植受者；術前感染未愈、合并肺部并發癥移植受者；因感染外排斥、移植腎無功能等并發癥死亡。對照組中男18例，女12例；年齡20～58歲，平均32.52±3.78歲；透析時間6個月～5年，平均2.42±0.75年；原發疾病：腎小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，IgA腎病5例，先天性多囊腎3例；學歷：初中或以下10例，高中/中專12例，大專或以上8例。觀察組中男20例，女12例；年齡20～56歲，平均32.78±3.86歲；透析時間6個月～5年，平均2.63±0.80年；原發疾病：腎小球腎炎13例，糖尿病腎病12例，IgA腎病4例，先天性多囊腎3例；學歷：初中或以下10例，高中/中專14例，大專或以上8例。兩組患者性別、年齡、透析時間、原發疾病、學歷的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 分級感染防控管理方法

對照組患者接受腎移植常規消毒感染防控管理，由責任護士為患者完成圍術期消毒。觀察組患者在對照組基礎上接受分級感染防控管理，具體措施如下。

（1）開展日常消毒：病房內外的所有物體表面和墻面均使用500 mg/L的有效氯溶液進行擦拭，地面使用1000 mg/L的有效氯溶液擦拭。在患者的病房安裝等離子體空氣凈化消毒機進行空氣過濾和消毒。患者使用的床單、被罩、枕套、病號服每天更換1次，更換之后用高壓蒸汽滅菌。在每個病房的門口貼粘附地墊并每天更換1次。如果患者自己帶入病房物品，也必須要根據物品的材質進行消毒，比如高壓蒸汽、浸泡、紫外線照射、臭氧熏蒸等方法，消毒之后才能拿入病房內。醫院感控科要不定期抽查病房衛生，監督病房護士的消毒衛生工作，如果病房連續衛生不合格，要對負責護士進行通報批評。

（2）開展分級感染防控準備工作：①對感染風險進行分級并開展防控。第一層級是基礎感染，防控措施是要對患者進行保護性隔離，防止外源性致病菌入侵，控制感染風險；第二層級是加強感染，預防感染引起并發癥。這階段需要根據感染類型針對性進行防控，預防感染的進一步發展。對癥處理并發癥，促進病癥改善；第三層級是進行嚴密感染防控，如果患者已經出現了免疫缺失的相關并發癥，必須啟動三級保護性隔離措施，為患者提供百分之百的安全環境。②構建腎移植感染控制小組。具體成員包括腎移植專科醫師、護士長和腎移植專科護士。專科護士均接受消毒感控理論知識培訓，并且必須通過實踐技能考核，專科護士在小組中的具體工作內容為：對科室浸泡消毒液更換時間及浸泡量開展定期檢查，判斷是否符合標準。與醫院消毒感控科配合，采集移植病房的空氣樣本并進行培養，定期檢測空氣消毒機及紫外線的功能狀態；護士長需要負責定時對腎移植護士的手衛生消毒合格與病房物體表面消毒的效果進行考核。同時，參與制訂腎移植病房的消毒隔離管理制度、腎移植消毒感控標準化作業書及查檢表。負責對腎移植患者的檢驗結果進行追蹤；腎移植主治醫師負責制訂治療方案，與護理人員溝通患者的病情及轉歸，如果患者出現感染合并移植物抗宿主的情況時，需要升級消毒感控方案。小組定期組織會議，分析消毒制度與措施的落實情況，并及時整改當前存在的管理問題。

（3）開展分級感染防控工作：①加強感染防控。對肺部感染進行護理：增加口腔護理頻次，并根據口腔感染的情況為患者選擇合適的口腔含漱液進行護理。制訂個體化霧化吸入治療方案；其他感染護理：制訂腎移植患者感染護理監測標準，對感染培養結果進行監測和記錄，如果發現患者出現了意外感染，需要做出早期預警，進行細菌培養并根據感染定植菌類別實施保護性隔離方案。②嚴密感染防控。嚴格進行病房環境消毒，采取嚴密保護性隔離，讓患者處于套間腎移植病房進行隔離，病房里邊為活動區，外間為過渡區。使用吸附式空氣消毒機確保每天兩次消毒，使用1000 mg/L的有效氯溶液擦拭墻面、地面以及物品表面，每月進行兩次空氣培養。移植護士以4人為1組輪流照護患者，每次進入病房之前都要進行消毒，所穿衣物都要高溫消毒，使用手消、手套之后才能為患者進行檢查和護理；嚴格按照消毒流程進行工作，查閱文獻資料，咨詢醫院消毒感控專家的建議，建立消毒處理流程圖。當患者和護士進入病房時，不可以拿太多的物品，物品要隨時送入隨時消毒，因為高壓滅菌物品的期限一般為1周，如果超過了這個期限就必須重新進行消毒，費時費力，所以最好采取隨用隨取的方法。帶入物品需要進行檢查，如果物品過于陳舊不易清潔，則不能送入病房。對患者的食物進行嚴格的管理，所有食物進入患者的病房之前都必須要進行嚴格的高溫消毒，飯盒必須用雙層保鮮膜包裹好，使用專用微波爐每次加熱3 min以上，并重復兩次。水果需使用1:2000洗必泰溶液提前浸泡30 min，患者食用時必須要去皮，并且食物一定要質量好，新鮮。為患者進行皮膚黏膜消毒管理，首先是進行眼部護理，需要使用氯霉素眼藥水滴眼；其次是耳部護理，使用75%酒精擦外耳道；鼻腔使用紅霉素軟膏擦拭鼻孔；口腔護理可以使用1:2000口泰漱口液漱口；患者每次便后，必須立即用1:1000的碘伏坐浴，每次坐浴的時間控制在10～20 min，干燥后使用氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚。最后是進行皮膚護理，患者的皮膚必須要保持清潔狀態，使用1:2000 洗必泰溫水擦浴。在隔離期間，患者所使用的一切衣物都必須經過高壓滅菌消毒，每天都要更換，目的是為了及時清理干凈身上殘留的皮膚組織等，所有衣服都要使用氯已定消毒。

1.3 觀察指標

由兩名經統一培訓的責任護士記錄兩組患者術后肺部感染發生率、病死率、滿意率、臨床肺部感染評分（CPIS）、抗生素使用時間及住院時間。

（1）術后肺部感染：參考《醫院感染診斷標準（試行）》[6]中的標準，同時結合CT或胸部X線進行判斷。

（2）臨床肺部感染評分（CPIS）[7]：從體溫、氧合指數、白細胞計數、X線胸片、氣管分泌物、肺部浸潤及氣管吸取物培養等7方面進行評價，總評分0～12分，分值越高說明患者肺部感染情況越明顯，評分≤6分說明可以停用抗生素。

（3）滿意度：采用“住院患者滿意度調查問卷”[8]進行評價，問卷從入院服務、醫患溝通、治療護理、環境設施、患者忠誠、醫療費用、醫患溝通、總體滿意度等8方面評價，共28個條目，每個條目賦值1～5分，將所有條目得分相加獲得粗分，將粗分轉化為標準分（0～100分），評分＞90分為滿意。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較行t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較行校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染發生率、病死率及患者滿意率比較

分級感染防控管理后，觀察組患者術后感染發生率低于對照組，護理滿意率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺部感染發生率、病死率及滿意率比較

2.2 兩組患者術后CPIS評分、抗生素使用時間及住院時間的比較

分級感染防控管理后，觀察組術后CPIS評分低于對照組，抗生素使用時間及住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后CPIS評分、抗生素使用時間及住院時間的比較

3 討論

積極預防腎移植患者術后感染是器官移植領域高度重視的問題，開展醫院感染風險管理是降低院內感染發生率的重要方法[9]。有效的感染風險管理工作能夠早期識別感染發生的風險，評估感染風險因素并控制住感染因素，從而降低感染風險，保證患者生命安全，減少其治療費用，減少醫護人員的工作量，提高醫院管理的整體水平[10]。

我院基于感染風險管理理念建立了腎移植患者的感染分級防控體系，目的是為了及時發現腎移植手術患者術后感染的潛在風險因素，并有效預防術后感染[11]。腎移植患者呼吸道感染病死率極高，由于多種因素的影響，術后感染病原菌類型復雜，常規感染管控措施的效果并不理想，因此，必須要對患者加強感染防護[12]。在移植器官之后，供體淋巴細胞識別宿主的主要組織相容性復合物抗原增殖分化的這個過程會對宿主的皮膚、消化道黏膜、肺等多個重要器官開展免疫攻擊，損害了受體的免疫屏障，導致患者死亡[13]。如果受體本身合并骨髓抑制，就會導致外周白細胞及血小板急劇減少，發生術后感染的風險也極大增加，嚴重威脅患者的生命安全，為了保護患者，必須加強術后感染防控，為患者提供安全環境，開展全環境保護[14]。

本研究結果顯示，護理干預后觀察組患者肺部感染率低于對照組，這是因為當患者出現感染風險時，護士結合專業知識和工作經驗能夠及時做出預警。對于已經發生感染的患者，也能夠根據患者的情況調整感染防護級別，實施相應級別的護理管控策略[15]。在管控過程中，護士能夠針對患者的感染部位、感染因素，制訂針對性的感染防護策略，提供有效地護理管理措施，從而降低了患者肺部感染風險[16]。本研究中兩組患者病死率比較差異無統計學意義，可能與本研究兩組患者納入病例數較少，導致研究結果存在一定的偏差有關。

本研究結果顯示，實施分級感染防控體系后，觀察組術后CPIS評分低于對照組，抗生素使用時間及住院時間均短于對照組，說明分級感染防控體系的建立可有效降低腎移植患者術后感染風險，有助于促進患者術后康復。既往文獻指出[17]，醫院感染發生率與患者的平均住院時間呈正相關，也就是說醫院感染發生率越高，患者的平均住院時間就越長；反之醫院感染發生率越低，患者的住院時間也就越短。肺部感染嚴重的患者需要呼吸機輔助治療，而呼吸機使用時間過長會增加患者呼吸機相關性肺炎發生率，進一步加重患者肺部感染癥狀，影響患者預后，縮短患者呼吸機輔助治療時間對降低患者肺部感染具有積極的意義[18]。因此，對于器官移植手術患者，必須要盡早識別出患者發生術后感染的風險，結合其實際情況制訂個體化的移植感染防控策略，將患者的感染風險劃分為不同層級，做到監控與防治并舉，護士嚴格落實護理干預措施，確保消毒徹底、隔離安全，從而把控術后感染的風險，既能夠改善患者的生存質量，也能夠縮短患者的住院時間，減輕經濟負擔[19-20]。與此同時，患者出院后身邊能夠接觸到的病原菌類型也大大減少，能夠降低感染風險。

綜上所述，分級感染防控通過感染防護預警、主動監測、全環境防護等全方位監管防護措施有效地縮短了腎移植患者的平均住院時間，降低了術后感染風險，提高了感染患者的生存率。但本次研究也存在一定的不足：一方面，對照組資料為回顧性分析，結果中可能存在一定的偏倚；另一方面，研究場所為單移植中心，樣本數較單一且樣本數量有限，在今后的研究中還需改進。