205例超早產兒及超低出生體重兒的存活情況及并發癥分析

李秋玲 黃雪美 潘雙靜 蔣永 江韋拔

關鍵詞：超早產;超低出生體重;存活率;死亡率;并發癥

【中圖分類號】R722.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--02

隨著我國圍產醫學發展迅猛，尤其新生兒學各個領域均取得突破性進展。在過去不可能存活的超早產兒及ELBWI得到了成功救治。超早產及ELBWI是早產兒中較特殊一群體，其救治水平是衡量區域圍產醫學水平甚至是醫療衛生水平的重要指標。超早產和ELBWI救治情況仍然是當前熱點問題，目前國內單中心較大樣本超早產兒及 ELBWI存活率和存活狀況的報道不多。本研究通過對2015年至 2020年205例超早產兒及 ELBWI的住院資料進行回顧性分析，統計超早產兒及 ELBWI的發生情況及存活率、治愈率和住院期間的各種主要并發癥發生情況，以了解目前超早產兒和ELBWI的救治現狀，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

納入2015年1月1日至2020年12月31日入住柳州市婦幼保健院新生兒重癥監護病房的205例超早產兒（胎齡<28周）及超低出生體重兒 （出生體重<1000g）作為研究對象。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析的方法，分析研究期間超早產兒及ELBWI治愈率和存活率的變化以及并發癥發生率。（1）出院標準：①治愈：達到出院標準，生命體征平穩，基礎疾病已治愈，經口喂養量可滿足生理需要;②好轉：雖未達上述出院標準但臨床評估已無生命危險出院者，或因病情需要轉院治療并隨訪存活者;③放棄治療：因各種原因放棄治療，放棄治療時經臨床評估可能存在生命危險;④院內死亡：院內救治無效死亡。治愈和好轉定義為存活;放棄治療和院內死亡定義為死亡。（2）診斷標準：新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、顱內出血 （intracranial hemorrhage，ICH）、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、 支氣管肺發育不良 （bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產兒視網膜病 （retinopathy of prematurity，ROP）、動脈導管未閉 （patentductus arteriosus，PDA）、肺出血、晚發敗血癥等的診斷標準參考第4版《實用新生兒學》。

1.3 統計學分析

采用 SPSS 26.0統計軟件進行數據處理 。計數資料采用頻數及率描述 ，組間比較采用趨勢檢驗 。非正態分布計量資料用中位數 （min～max）表示 。P< 0.05為差異有統計學意義 。

2 結果

2.1基本情況

共205例超早產兒和 ELBWI納入研究，其中超早產兒148例，ELBWI150例，超早產 ELBWI（胎齡 < 28周且出生體重 < 1000g）94例 （45.9%）。 205例患兒中男嬰100例 （48.7%），女嬰105例 （51.2%）;雙胎之一 81例，三胎之一 3例;剖宮產娩出 67例;輔助生殖技術受孕54例 ;產前孕母使用足療程激素治療100例 （48.8%）; 1min Apgar評 分 0～3分9例 （4.4%），4-7分47例 （22.9%）;5min Apgar評分 0～3分 6例 （2.9% ），4～7分 19例 （9.3%）;使用肺表面活性物質 114例 （55.6%）;使用有創機械通氣 160例 （平均使用時間為 264.8h）。 超早產兒中位胎齡為27周（23+4～27+6周）;ELBWI的出生體重中位數為890 g（440～990g）。存活的超早產ELBWI中，最小出生體重480g;最小胎齡 25+1周。2015年至2020年救治數量升高 。超早產兒和ELBWI的存活率均超過70%，超早產ELBWI的存活率也達到70.2% （66/94） 。

2.2 不同胎齡超早產兒、不同出生體重ELBW的存活情況

對于超早產兒，隨胎齡增加，存活率呈上升趨勢 （ χ2值=35.078，P=0.000）;對于 ELBWI，隨出生體重增加，存活率呈上升趨勢 （ χ2值=11.128，P=0.049）。見表1和2。

2.3 不同胎齡超早產兒、不同出生體重ELBWI的并發癥發生情況

205例超早產兒和 ELBWI的并發癥發生率依次為 NRDS 65.3% （134/205）、BPD 63.9% （131/ 205）、ROP44.8%（92/205）、新生兒窒息28.2%（58/205）、顱內出血14.6%（30/205）、肺出血 13.6%（28/205）、晚發敗血癥及NEC均為11.7%（24/205）。

3 討論

由于輔助生殖技術的發展、新生兒重癥監護病房（ neonatal intensive care unit，NICU）轉運技術的普及、產兒科協作的加強，以及高危妊娠的及時終止，超早產兒數量顯著增多[1]。2015年世界衛生組織公布數據，每年約有1500萬早產兒出生，約占總出生嬰兒10.6%，而且這一數據還在不斷上升[2]。全世界兒童中早產兒約占11.1%，超未成熟兒兒占早產兒的5.2%。本研究顯示，住院超早產兒和ELBW人數從2015年的 21例上升至 2019年的46例，同樣顯示了超早產兒在我國呈現出逐年增加的趨勢。

超早產兒和ELBWI出生胎齡和出生體重越小，生后各種并發癥發生率越高，救治難度越大，故治愈率、存活率越低，病死率越高。2014年后，以省份（或自治區）內多救治中心合作[3-4]的研究實現了大數據化管理，可以實現在省際水平上的對比管理。姚麗萍等[5]報道2010年至2016年的超低出生體重兒的276例的結局：救治存活率46.4%，死亡率49.6%，包括搶救無效死亡36例（36/276，13.0%），放棄治療死亡101例（101/276，36.4%）。而廣東省2008至2013年救治883例結局[6]：救治存活率51.1%，死亡率48.9%，包括搶救無效死亡104例（11.8%），放棄治療死亡328例（37.1%）。而到了2013年至2017年廣東的多中心研究病例數達到2392例，總體存活率60.4%，積極搶救無效死亡14.6%，放棄治療后死亡25%[6]。如孔祥永等[7]納入14家省會城市結合區級城市醫院連續2年極早產兒（24～31+6）1760例，其中超早產兒148例。24周到31周存活率分別為0、28.0%、84.8%、83.5%、87.4%、90.7%、93.9%。經濟發達地區，超早產和或超低出生體重兒的救治水平相對較高，積極搶救死亡差異不大，放棄死亡率較低。分析原因，除了兩個省份的經濟條件迥異之外，其次多中心組織規模不一樣，數據的代表性可能出現偏差;再者可能與家屬教育普及程度、政府是否重視這部分患兒救治的投入有關。本研究2015年至2020年超早產兒和ELBW總體治愈率為54.1% （111/205）、存活率為77.1% （158/205）。但與國外報道的存活率相比，尚存在一定差距。美國2010年14721例出生胎齡22～28周的超 早產兒研究數據顯示，各胎齡組 （< 24、24～< 25、25～< 26、26～< 27、≥ 27周 ）的存活率分別為 24.3%、59.7%、77.7%、85.2%和 90.9%[8];本院各胎齡組（< 25、25～< 26、 26～< 27、≥ 27周）超早產兒的存活率分別為 0/8、55.0%、72.1% 和 88.3%。這除搶救技術的差距外，還與國內醫護人員的配備不足以及醫療衛生整體系統管理水平滯后有關。Syltern等[9]描述2009年至2014年間挪威21家NICU在解決極端早產時提供生命支持的情況，24周達97%，23周74%，22周19%。

美國2000年至2009年出生體重< 500、500- 799、800～999g的各組嬰兒的存活率分別為40%、63.4%和88.3%[10]。本研究各出生體重組（< 500、500- 599、600- 699、700- 799、800～899、900- 999g）的存活率分別為1/4、33.3%、63.6%、76.5%、 73.0% 和 82.1%。在最低出生體重和最小胎齡的超未成熟兒搶救方面，本院搶救存活的最小出生體重為480g，目前本院搶救存活的最小胎齡為25+1周，目前隨訪體格及運動發育基本正常。

2010年至2013年間，國內各大新生兒救治單位開始重視超早產兒及超低出生體重兒的臨床研究，包括救治成功率、合并癥及預后等[11-16]。國內2015年超早產兒與ELBWI住院并發癥多中心調查顯示并發癥發生率依次為：BPD 57.7%、 R0P40.9%、IVH 34.8%、 PVL 10.1%[17] 。 日本報道1057例胎齡 22～25周的超早產兒并發癥發生率依次為NRDS 76.8%、BPD 33.4%、ROP 30.1% 、敗血癥 19.6%、 IVH （Ⅲ 、Ⅳ級 ） 16.0%0、PVL4.5% 、NEC 4.0%。 美國報道的8515例存活時間> 12h的超早產兒相關并發癥發生率依次為 NRDS 93%、ROP 59%、 BPD 42%、晚發型敗血癥 36%、IVH 32%、NEC 11%、 PVL3%[18]。相比較，本研究中205例超早產兒各并發癥發生率由高到低依次為新生兒呼吸窘迫綜合征65.3%（134/205）、支氣管肺發育不良63.9%（131/205）、早產兒視網膜病44.8%（92/205）、動脈導管未閉43.9%（90/205）、新生兒窒息28.2%（58/205）、顱內出血14.6%（30/205）、肺出血13.6%（28/205）、晚發敗血癥11.7%（24/205）、以及新生兒壞死性小腸結腸炎11.7%（24/205）、需手術新生兒壞死性小腸結腸炎5.9%（12/205）。基本與國外報道的并發癥發生率接近，但在胎齡、體重構成方面，國外報道的病例包括更多更小胎齡的嬰兒。這些早產兒并發癥不僅影響其存活率和住院時間，對遠期生存質量也有嚴重影響。因此，在提高超早產兒存活率的同時，預防和減少并發癥的發生、提高遠期生存質量成為我們追求的更高目標。

研究顯示，產前孕母使用糖皮質激素可能為早產兒并發癥的保護因素。本研究顯示，205例超早產兒和 ELBWI孕母產前激素使用率為 100例 （48.8%），與國外高達90%的使用率存在明顯差距，產前激素的使用有待加強。

近10年來早產并發癥已經成為五歲以下兒童的主要死亡原因，2014年這一數據大約為100萬例;如果以目前具有成本效益的干預措施，能讓這一數據減少四分之三[19-23]。全球各地區早產兒率不一（2014年統計數據，81.1%早產發生在亞洲和撒哈拉以南非洲），各國家地區救治存活率的不均衡情況是公認的事實，WHO千年計劃目標進度表明，五歲以下兒童死亡率下降速度比新生兒死亡率下降速度快[24]。由此可見要降低新生兒期死亡，重點在早產合并癥這一塊。國內超早產及超低出生體重兒的救治結局中，存活率有了逐漸升高，但不剔除各種社會因素等放棄治療病例數，與發達國家相比，還有很大提升空間;各地區存活率差異較大。也仍需繼續拓展研究范圍，實時反映臨床救治情況。

綜上所述，近年來超早產兒和ELBWI的救治數逐年增加，出生胎齡和體重越小，其存活率、治愈率越低，并發癥發生率越高。與國外相比，仍有較大的改進空間，有待于借助WHO等國際組織及國家政府部門的重視統一標準化相關疾病概念、診治手段等提高超早產和或超低出生體重兒救治研究工作，提高存活率降低后遺癥，最終實現降低5歲以下兒童死亡率，同時避免嚴重后遺癥提高兒童生存質量的目標。

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基金項目：廣西柳州市科技計劃自籌項目（2020NBAB0115自）