人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術對圍術期指標、應激指標與CRP的影響

付偉

【摘要】 目的：分析人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術對圍手術期指數、應激指數和CRP的影響。方法：選擇2018年10月-2021年6月在佳木斯大學宏大醫院泌尿外科接受腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術92例患者作為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組46例。對照組行常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術，觀察組行人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。比較兩組臨床指標與手術前后皮質醇、促甲狀腺激素（TSH）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。結果：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術中出血量、疼痛指數評分、引流量、切口長度、術后住院時間、Kiyak評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1、2、3 d皮質醇均高于術前，術后1 d的TT3均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1 d皮質醇與術后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術前后TSH、TT4水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術前，且觀察組患者術后1、3 d的CRP、術后1、2、3 d的IL-6及術后2、3 d的IL-8水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1、2 d的IgG和IgM及術后1 d的IgA均低于術前，且觀察組術后2、3 d的IgG和術后2 d的IgM水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：與傳統的后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術相比，人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術損傷小、恢復快、對患者身體影響小。

【關鍵詞】 腎囊腫 腎囊腫去頂減壓術 單孔單通道 應激反應 后腹腔鏡 人工標記

Effect of Single-port and Single-channel Retroperitoneal Laparoscopic Decompression of Renal Cysts with Manual Labeling and Guidance on Perioperative Indexes， Stress indexes and CRP/FU Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-081

[Abstract] Objective： To analyze the effect of single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance on perioperative indexes， stress indexes and CRP. Method： From October 2018 to June 2021， 92 patients who underwent laparoscopic decompression of renal cysts in the Department of Urology， Hongda Hospital of Jiamusi University were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 46 cases in each group. The control group was given traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， the observation group was given single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance. The clinical indicators and levels of cortisol， thyroid stimulating hormone （TSH）， total triiodothyronine （TT3）， total tetraiodothyronine （TT4）， white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA）， immunoglobulin M （IgM） before and after surgery of two groups were compared. Result： There was no significant difference in operation time between two groups （P>0.05）; there were significant differences in intraoperative blood loss， pain index score， drainage volume， incision length， postoperative hospital stay and Kiyak score between two groups （P<0.05）. The levels of cortisol at 1， 2， and 3 d after operation in the two groups were higher than those before operation， and TT3 at 1 d after operation was lower than that before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were significant differences in the levels of cortisol at 1 d after operation and TT3 at 1 and 3 d after operation between two groups （P<0.05）; there were no significant difference in WBC， CRP， IL-6 and IL-8 levels between two groups before and after operation （P>0.05）. The levels of WBC， CRP， IL-6 and IL-8 in two groups at 1， 2 and 3 d after operation were higher than those before operation， the levels CRP at 1 and 3 d after operation， IL-6 at 1， 2 and 3 d after operation and IL-8 at 2 and 3 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgG and IgM at 2 and 3 d after operation and IgA at 1 d after operation in group were lower than those before operation， the levels of IgG at 2 and 3 d after operation and IgM at 2 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst with manual marking and guidance has less damage， faster recovery and less impact on patients.

[Key words] Renal cyst Decompression of renal cysts Single-port and single-channel Stress response

Retroperitoneal laparoscopic Manual labeling

First-author’s address： Hongda Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.019

由于腹腔鏡在外科領域的快速發展，后腹腔鏡正逐漸應用于泌尿外科手術，腹腔鏡下囊腫切除術是治療單純性腎囊腫的首選，這種方法安全有效[1-2]。隨著人體泌尿外科臨床醫學的發展，也可以使用一種腹腔鏡腎囊腫減壓術（單孔腹腔鏡）。與傳統腹腔鏡手術相比，美容效果更明顯，治愈率更高，疼痛更小[3]。然而，手術是一種特殊形式的創傷，它可以改變身體的穩態并引發對創傷或壓力的反應，從而抑制身體的免疫系統。應激反應的程度取決于手術損傷的大小[4-5]。但臨床上腹腔解剖難度較大，無法準確直接地分離至囊腫部位[6]。為了解決這個問題，本研究使用基于單端口和單通道腹腔鏡的手動標記和靶向技術對46例腎囊腫進行了手術，并與常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術相比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2021年6月在佳木斯大學宏大醫院泌尿外科接受腹腔鏡下腎囊腫去頂術92例患者作為研究對象。納入標準：（1）經CT檢查確診為腎囊腫;（2）腎囊腫為單側單發;（3）需進行手術治療;（4）臨床資料完整;（5）無認知功能異常;（6）意識清醒。排除標準：（1）合并嚴重感染;（2）合并其他主要器官功能不全;（3）對藥物過敏;（4）合并精神障礙;（5）哺乳妊娠期婦女;（6）有手術禁忌證。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組46例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術進行治療。全麻后取側臥位，于腋后線十二肋下處作1.5 cm小切口，用血管鉗將腰背筋膜鈍性分離，將穿刺套管針穿入腹膜后間隙，置入自制水囊，注入生理鹽水300～500 mL，留置3～5 min取出水囊。分別于腋前線、腋后線肋緣下做0.8、1.5 cm小切口，放入10 mm套管針，縫合密閉切口，建立后腹膜氣腹，放入腹腔鏡器械。游離、顯露腎臟及囊腫，使用電剪刀距腎實質0.5 cm剪除囊腫壁，吸盡囊液，檢查囊腫底部，檢查無活動性出血，經套管放入引流管，退出所有器械，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術治療。手術在全身麻醉下進行，患者取仰臥位，在患側十二肋下腋后線處做一1.2 cm切口，沿此處B超定位掃描，發現腎囊腫后，插入18G穿刺針，拉動針軸，注入亞甲藍溶劑，邊注入邊退出穿刺針，形成從皮膚穿刺孔到腎臟的亞甲藍通道，拉出穿刺針。在切口部位插入氣腹針至腹膜后間隙，將減壓針插入腹膜后腔并注入氣體，使氣腹部壓力為10～15 mmHg。移除氣腹針并放置12 mm套管針。放置一個帶單孔（直徑6 mm工作管）的單通道腹腔鏡，利用鏡體進行分離，并進行初步解剖以觀察腹膜后亞甲藍通路。隨著藍色標記進一步分離，分離形成的手術區域可以確保順利運作，將周圍筋膜和脂肪組織擠至囊腫末端，形成通往囊腫的隧道，最后切掉腎囊腫的頂壁。用電凝鉤剖開囊腫壁，用吸引器吸盡囊液，然后從切口將囊腫壁分離，邊分離邊靠近腎實質切斷囊腫壁。在氣腹壓下，屬于后腹腔一部分的囊內腔會處于撐起狀態，置入自制單孔單通道腹腔鏡，觀察囊腔，確定其與腎實質交界處，囊腫內用電凝鉤對囊壁進行電切分離，邊切邊止血，環切一周，直至將囊腫頂壁完整切除。用分離鉗將完整囊壁頂部從腎周脂肪上剝離。若手術操作困難，可在第一個穿刺點后內側4～5 cm十二肋下增加一個5 mm Trocar穿刺孔以順利完成手術。最后確定囊腔內、后腹腔無活動性出血后用帶蒂脂肪填塞囊腔，留置F20橡膠引流管一根，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床指標。比較兩組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛指數評分（面部表情分級評分法評估，分值0～10分，對應無痛到劇痛）、引流量、切口長度、術后住院時間、Kiyak評分（每個問題共分為5個不同等級，1分：非常不滿意，2分：不滿意，3分：一般或不能肯定，4分：滿意，5分：非常滿意）。（2）分別采集兩組術前和術后1、2、3 d早晨空腹靜脈血5 mL，以12 000 r/min離心10 min后收集上清，取25 μL上清液，分別測定皮質醇、促甲狀腺激素（TSH）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用重復測量方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男25例，女21例;年齡33～66歲，平均（46.67±11.65）歲;平均囊腫直徑（6.07±1.55）cm;平均體質量指數（BMI）為（24.57±4.55）kg/m2。對照組，男26例，女20例，年齡32～67歲，平均（46.67±10.85）歲，平均囊腫直徑（6.11±1.49）cm;平均BMI（25.07±4.17）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術中出血量、疼痛指數評分、引流量、切口長度、術后住院時間、Kiyak評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后皮質醇、TSH、TT3、TT4水平比較 兩組術前皮質醇、TSH、TT3、TT4水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、2、3 d皮質醇水平均高于術前，術后1 d的TT3均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1 d皮質醇與術后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術前后TSH、TT4水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比較 兩組術前WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術前，且觀察組患者術后1、3 d的CRP、術后1、2、3 d的IL-6及術后2、3 d的IL-8水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后IgG、IgA、IgM水平比較 兩組術前IgG、IgA、IgM水平比較，差異均無統計學（P>0.05）;兩組術后1、2 d的IgG和IgM及術后1 d的IgA均低于術前，且觀察組術后2、3 d的IgG和術后2 d的IgM水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹腔鏡腎切除術可以通過兩種方法進行：腹膜內和后腹部。泌尿科醫生更喜歡腹膜后入路，因為其可以快速進入腎臟[7]。腹膜下腎囊腫切除術是目前腎囊腫手術的標準手術方式。現有的腹膜后腹腔鏡手術為上腎囊腫切除、腎囊腫減壓、腹膜后切口定位腎囊腫的過程[8]。然而，實際上，分離和切除囊腫所需的手術空間只是腹膜后空間的一小部分，大多數分區空間對于整個過程都是無用的[9-10]。由于長期吸收二氧化碳，未使用的腹膜后間隙常引起皮下氣腫等并發癥[11]。因此，需要尋求能有效利用后腹部進行治療的手術技術，同時最大限度減少手術創傷。

本研究結果顯示，兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術中出血量、疼痛指數評分、引流量、切口長度、術后住院時間、Kiyak評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1、2、3 d皮質醇水平均高于術前，術后1 d的TT3均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1 d皮質醇與術后1、3 d的TT3水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術前后TSH、TT4水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于術前，且觀察組患者術后1、3 d的CRP、術后1、2、3 d的IL-6及術后2、3 d的IL-8水平均低于對照組（P<0.05）。兩組術后1、2 d的IgG和IgM及術后1 d的IgA均低于術前，且觀察組術后2、3 d的IgG和術后2 d的IgM水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術療效優于常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。相關文獻報道，接受腹腔鏡手術的腎囊腫患者的TT3、TT4和TSH均升高，直至術后第3天恢復至術前水平，術后逐漸下降[12-13]。本研究表明，皮質醇和TT4在術后1 d達到峰值，TT3達到低峰值，然后逐漸接近術前值。本次研究中，兩組術后WBC、CRP、IL-8、IL-6水平均顯著升高，并在術后1 d達到頂峰后逐漸降低，結果與文獻[14-15]報道一致。這是因為人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術和常規后腹腔鏡腎囊腫去頂術均可誘導應激反應，該應激反應受到調節并可逆地抑制免疫功能[16-17]。CRP是對手術創傷的急性反應的有力指標，也是研究患者體內應激反應時最廣泛使用的指標[18]。雖然這兩種手術均會對身體造成影響，但腹腔鏡切除免疫囊腫引起的應激反應輕于傳統腹腔膀胱切除。然而，腹腔鏡單通道手術比傳統腹腔鏡腹膜手術更為復雜，醫師需具備豐富的腹腔鏡手術經驗[19]。

綜上所述，與傳統后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術相比，人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術損傷小、恢復快、對患者身體影響小。

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（收稿日期：2021-02-10） （本文編輯：程旭然）