不同玻璃體手術時機對開放性眼外傷患者并發癥及眼球保留率的影響

黃河華，王虎，華山

（1.東莞愛爾眼科醫院眼底眼外傷科，廣東 東莞 523000；2.東莞愛爾眼科醫院白內障科，廣東 東莞 523000）

開放性眼外傷屬于一種眼部疾病，指眼球壁全層由于外傷所致的穿透性傷害，嚴重損傷患者視力，有較高的致盲風險[1]。該病以手術治療為主，但由于極易合并多個軟組織損傷，手術難度顯著增加，增加術后并發癥發生風險，影響預后。臨床常用術式為玻璃體手術，但是何時進行手術療效最佳仍未明確，且選擇最佳手術時機仍存在較大爭議。因此，本研究旨在分析不同玻璃體手術時機對開放性眼外傷患者并發癥及眼球保留率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10 月在本院眼科行玻璃體手術治療的85 例開放性眼外傷患者作為研究對象。根據Ⅱ期不同手術時機分為兩組，其中傷后 7～14 d 進行手術的 44 例（44 只眼）患者作為對照組，傷后2～6 d 進行手術的41 例（41 眼）患者作為觀察組。觀察組男27 例，女14例；年齡22～64 歲，平均（42.06±3.69）歲；術前視力為0.03～0.29，平均為（0.16±0.06）；合并癥：玻璃體積血10 例，視網膜脫離9 例，角膜裂傷10 例，晶狀體破裂12 例；眼外傷原因：眼球破裂傷11 例，鋸齒緣斷離傷7 例，貫通傷5 例，穿通傷18 例。對照組男 27 例，女 17 例；年齡 24～63 歲 ，平均（43.14±3.71）歲 ；術前視力為 0.04～0.32，平均（0.19±0.07）；合并癥：玻璃體積血12 例，視網膜脫離13例，角膜裂傷9 例，晶狀體破裂10 例；眼外傷原因：眼球破裂傷15 例，鋸齒緣斷離傷10 例，貫通傷4例，穿通傷15 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委會批準。納入標準：年齡＞18 歲；確診為開放性眼外傷；有手術指征且手術耐受；患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：無需手術治療者；嚴重血液系統疾病者；合并感染性眼內炎者；合并嚴重高血壓者。

1.2 方法 所有患者入院后均注射破傷風抗毒素（江西生物制品研究所，國藥準字S10970021）預防破傷風。術前對患者傷眼進行檢查，確定患者無手術禁忌，根據檢查結果及早開展Ⅰ期眼球清創縫合術，手術完成后進行對癥治療，如抗感染、抗炎治療等。觀察組Ⅱ期玻璃體手術在傷后2～6 d內完成，對照組Ⅱ期玻璃體手術在傷后7～14 d 內完成。所有患者全部選用三通道閉合式玻璃體切除術。如果患者視網膜損傷或脫離，則選擇眼內光凝或鞏膜冷凍合術，之后硅油填充復位視網膜，視網膜復位3～6個月后，取出硅油。如果為無晶狀體眼可進行人工晶狀體植入矯正視力。

1.3 觀察指標及評價標準 ①術后對患者隨訪6個月，評估治愈效果，未痊愈：術后，視力較術前無明顯變化甚至下降，視網膜脫離、眼球萎縮；解剖痊愈：視網膜復位滿意，重建眼球成功，透明狀屈光間質，視力未完全恢復；功能痊愈：解剖和眼部功能均痊愈，視力比術前提升2 行以上，或無光感患者視力提升高于0.02[2]。總治愈率=解剖痊愈率+功能痊愈率。②記錄兩組患者術后6 個月并發癥發生情況，包括外傷性增殖性玻璃體視網膜病變（traumatic prolifertive vitreoretinopathy，tPVR）、繼發性青光眼、玻璃再出血、視網膜脫離、硅油依賴。③術后6 個月對患者視力進行開放性眼外傷視力分級，無光感為Ⅴ級，有光感為Ⅳ級，0.025～0.19 為Ⅲ級，0.2～0.4 為Ⅱ級，＞0.5 為Ⅰ級[3]。④記錄兩組患者術后6 個月的眼球保留率，排除術后硅油填充后眼球摘除、眼內容物剜除或眼球萎縮。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以“”表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治愈率比較 觀察組總治愈率為87.80%，稍高于對照組的77.27%，但組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組治愈率比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 兩組繼發性青光眼、玻璃再出血、視網膜脫離、硅油依賴發生率比較差異無統計學意義；觀察組tPVR 發生率為2.44%，低于對照組的18.18%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組術后視力分級比較 觀察組視力Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均低于對照組，視力Ⅳ級占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組視力Ⅴ級占比比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術后視力分級比較[n（%）]

2.4 兩組眼球保留率比較 觀察組損傷嚴重手術失敗1 例，眼球保留率為97.56%（40/41）；對照組因眼內增殖、角膜血染等問題手術失敗3例，眼球保留率為93.18%（41/44）；兩組眼球保留率比較差異無統計學意義。

3 討論

開放性眼外傷是致盲的常見因素，一般是機械力引起的鞏膜或角膜全層裂開，常合并玻璃體積血、視網膜脫離、虹膜損傷、晶狀體破裂等，癥狀復雜需及早進行治療，避免失明[4]。該病的主要治療術式為玻璃體手術，能進行視網膜復位，促進透明屈光介質恢復，還能抑制玻璃體腔炎癥，具有一定優勢，但該術式主要分Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅱ期手術時機一直是臨床研究重點，而不同程度損傷使預后差異較大，影響手術時機。

針對一些感染性眼內炎、高感染風險患者，有學者[5]認為，及早開展玻璃體手術能減少感染風險。有研究[6]發現，開放性眼外傷合并玻璃體積血，在受傷2 個月后，易發生牽引性視網膜脫離，而手術安排在傷后第1、14 天時，均可降低牽引性視網膜脫離發生率，且治療效果相當。本研究結果顯示，觀察組總治愈率為87.80%，稍高于對照組的77.27%，但差異無統計學意義，與上述結果相符。提示開放性眼外傷患者在傷后2～6 d 和7～14 d內開展玻璃體手術，均有顯著治療效果。有臨床研究顯示，進行玻璃體手術，不僅可在一定程度上預防眼內增殖性病變，同時傷后第14 天開展手術，可成功剝除增殖膜，有效避免眼內增殖性病變[7]。另有研究[8]提出，在受傷后幾個小時內，會有纖維細胞活動存于玻璃體腔，而及早清除炎癥細胞和炎癥介質，有助于減少并發癥的發生。本研究結果表明，傷后7～14 d 與傷后2～6 d 內開展手術，并發癥發生率、眼球保留率比較差異均無統計學意義。提示開放性眼外傷患者在傷后2～6 d和7～14 d 內開展玻璃體手術，均不會明顯增加并發癥發生率和降低眼球保留率。現階段臨床較認可傷后7～14 d 是Ⅱ期手術最佳時期，主要是傷后初期，完全清除玻璃體皮質難度較大，及早手術會增加出血風險。但相關研究顯示，部分開放性眼外傷患者傷后7～14 d 內，會產生顯著的tPVR，手術難度明顯增加，不利于復位視網膜，導致手術失敗，降低眼球保留率[9]。有研究[10]表明，在傷后14 d后進行玻璃體手術，tPVR 發生率較高。本研究結果顯示，傷后7～14 d 內手術的tPVR 發生率為18.18%，高于傷后2～6 d 的2.44%（P＜0.05），說明及早手術能減少tPVR 的發生。隨著受傷時間的延長，眼外傷細胞逐漸增生，而7 d 內患者未出現明顯增生，能降低手術難度。本研究結果還表明，觀察組視力Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比低于對照組，視力Ⅳ級占比高于對照組（P＜0.05）。說明傷后7～14 d進行手術，有利于視力恢復，可能與患者受傷后眼內相應組織有明顯的水腫、出血及炎癥反應，手術時組織分離難度較大相關。有研究[11]發現，及早手術，患者無法承受手術壓力，影響治療效果。還有研究[12]顯示，手術時間不會影響患者術后視力恢復，而受損范圍、部位和嚴重程度會對術后視力造成影響。

綜上所述，開放性眼外傷患者在傷后2～6 d和7～14 d 內開展玻璃體手術，均有顯著治療效果，均不會明顯增加并發癥和降低眼球保留率，但仍需根據患者實際情況選擇手術時機。