專科ICU護(hù)士主導(dǎo)的圍術(shù)期訪視對(duì)心臟大血管術(shù)后患者譫妄的影響

李晶晶，吳桂琴*，張萍珍，周錦玲，劉春燕，金晶，鄧小梅

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518000）

術(shù)后譫妄指術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種急性波動(dòng)性的意識(shí)與精神活動(dòng)障礙，表現(xiàn)為注意力障礙，意識(shí)水平下降和思維紊亂，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良、認(rèn)知功能障礙以及住院費(fèi)用增加、病死率增加等不良后果[1-2]。國內(nèi)外研究報(bào)道，心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率為30.36%～70.00%［3-4]。有調(diào)查顯示，絕大多數(shù)患者在接近手術(shù)日時(shí)，心理問題達(dá)到高峰，焦慮的主要原因來自對(duì)手術(shù)環(huán)境的恐懼及對(duì)預(yù)后效果的擔(dān)心，80.68%的患者希望了解有關(guān)手術(shù)和麻醉內(nèi)容［5]。為降低心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，保障患者安全，本研究對(duì)心臟大血管手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期訪視，成立專科訪視護(hù)理小組，由訪視組成員分別在術(shù)前1 d 和手術(shù)當(dāng)日術(shù)畢回室、停機(jī)械通氣當(dāng)日及術(shù)后第3、7 天對(duì)患者進(jìn)行訪視，聯(lián)合術(shù)后飲食管理、睡眠管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測(cè)、早期活動(dòng)、心理干預(yù)措施，旨在探討專科ICU護(hù)士主導(dǎo)的圍術(shù)期訪視對(duì)心臟大血管術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年5—10 月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院行全麻開胸心臟大血管手術(shù)的73 例患者作為對(duì)照組 ，選取 2020 年 11 月至 2021 年 3 月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院行全麻開胸心臟大血管手術(shù)的73例患者作為觀察組。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；術(shù)前患者意識(shí)清楚、精神正常，具有正常的語言溝通能力；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重的視聽障礙，不能正常溝通者；既往有精神疾病或?yàn)E用藥物者；術(shù)前存在譫妄或服用預(yù)防譫妄的藥物；大面積腦梗死、腦出血及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有神經(jīng)外科手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后自動(dòng)出院和死亡者。

1.3 方法 對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，包括飲食管理、睡眠管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測(cè)、早期活動(dòng)、心理干預(yù)等措施。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予專科ICU 護(hù)士主導(dǎo)的圍術(shù)期訪視，具體如下。①學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)：邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、心理科、心血管外科、麻醉科醫(yī)生授課，組織學(xué)習(xí)專科知識(shí)，如譫妄的識(shí)別和診斷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和血管活性藥物的使用、醫(yī)護(hù)患交流技巧等。②成立專科訪視小組：小組成員由心外科ICU護(hù)理組長(zhǎng)、工作5 年以上的ICU 護(hù)士和專科護(hù)士組成，制定心臟大血管手術(shù)圍術(shù)期譫妄訪視單，學(xué)習(xí)ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）、Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）量表等的使用并考核。③明確職責(zé)：圍術(shù)期內(nèi)訪視均由ICU訪視小組成員完成。在醫(yī)師開具預(yù)手術(shù)醫(yī)囑后，由訪視小組當(dāng)天上白班的組員對(duì)預(yù)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，并擔(dān)任患者術(shù)后停機(jī)械通氣當(dāng)天的管床護(hù)士，保證患者清醒后能看到熟悉的護(hù)士，增加其安全感。④術(shù)前1 d訪視：ICU訪視小組白班護(hù)士提前查看病歷資料,了解患者年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、疾病、手術(shù)名稱、有無精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史等基本情況，主動(dòng)與患者打招呼，并進(jìn)行自我介紹、視頻介紹ICU 環(huán)境，告知患者手術(shù)名稱及方式、術(shù)前禁食水時(shí)間及目的、術(shù)后肢體約束、術(shù)后留置管道（如氣管插管、尿管等）帶來的不適，指導(dǎo)床上活動(dòng)及呼吸功能鍛煉及注意事項(xiàng)。溝通過程中鼓勵(lì)患者提出問題，及時(shí)認(rèn)真解答患者及家屬的疑問[6]。⑤手術(shù)當(dāng)天術(shù)畢回室：患者回室時(shí)處于氣管插管全麻未醒狀態(tài)，復(fù)蘇期間護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，待其清醒后評(píng)估四肢活動(dòng)度，明確告知時(shí)間、地點(diǎn)、手術(shù)已經(jīng)結(jié)束等信息，協(xié)助醫(yī)師拔除氣管插管。若當(dāng)天無法拔管，則遵醫(yī)囑聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用RASS 量表、CPOT 量表隨時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況，維持RASS評(píng)分0～2分，CPOT評(píng)分≤3 分[7]。每 12 小時(shí)應(yīng)用 CAM-ICU 進(jìn)行譫妄評(píng)估，對(duì)躁動(dòng)者予保護(hù)性約束，避免非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生。⑥停機(jī)械通氣當(dāng)日：逐漸減停鎮(zhèn)靜藥物，待患者清醒后管床護(hù)士表明身份，增加護(hù)患之間的熟悉感和親切度。協(xié)助醫(yī)師拔除氣管插管后囑患者發(fā)聲、咳嗽咳痰，隨后進(jìn)行口腔護(hù)理和霧化治療；評(píng)估無吞咽功能障礙2 h 后開始給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，增加患者舒適度。使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者及家屬使用電子設(shè)備進(jìn)行視頻通話，減輕患者的焦慮情緒。夜班護(hù)士評(píng)估患者是否存在睡眠障礙，根據(jù)具體情況使用助眠藥物，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛處理。優(yōu)化睡眠環(huán)境，0:00關(guān)閉病室內(nèi)燈光，入睡困難者可使用耳塞、眼罩。集中護(hù)理操作，減小呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、注射泵等儀器的報(bào)警聲音，控制監(jiān)護(hù)室音量日間≤45 dB,夜間≤20 dB[8]。6:30 播放經(jīng)典輕音樂進(jìn)行晨間喚醒[9]，時(shí)鐘放在患者視線范圍內(nèi)。⑦術(shù)后第3 天：訪視并評(píng)估患者的飲食、肺康復(fù)、基本生活能力情況，病情穩(wěn)定者遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)普通病房。⑧術(shù)后第7 天：評(píng)估患者床邊活動(dòng)能力和肺康復(fù)、進(jìn)食、大小便、睡眠情況，根據(jù)病情行康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間。根據(jù)歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南推薦的CAMICU評(píng)估患者有無以下情況，①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)；②注意缺損；③思維紊亂；④覺醒程度改變。若符合①+②，同時(shí)具備③或④，即可診斷為譫妄[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料，采用“”表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)（MannwhitneyU）檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間為0（0.00，0.00）h，短于對(duì)照組的60（0.00，60.00）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2 186.5，P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后譫妄影響患者的生命安全及康復(fù)進(jìn)程，給患者和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，開胸術(shù)后劇烈疼痛、分離焦慮、睡眠剝奪、環(huán)境等因素導(dǎo)致心臟大血管術(shù)后譫妄發(fā)生率居高不下，預(yù)防譫妄應(yīng)首先針對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防[11]。在心外科ICU，護(hù)士24 h 在患者床邊看護(hù)，對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)揮關(guān)鍵作用。以往臨床護(hù)理干預(yù)從患者術(shù)畢回室開始，為患者提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測(cè)、睡眠管理、飲食管理、早期活動(dòng)、心理護(hù)理等措施，但部分患者清醒后因面對(duì)陌生的護(hù)士、嘈雜的環(huán)境、不能接受手術(shù)事實(shí)等，易發(fā)生譫妄，極大地增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此心外科ICU護(hù)士應(yīng)將護(hù)理干預(yù)提前，在醫(yī)生開具預(yù)手術(shù)醫(yī)囑后由ICU 訪視小組白班護(hù)士對(duì)預(yù)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，并擔(dān)任患者術(shù)后停機(jī)械通氣當(dāng)天的管床護(hù)士，保證患者清醒后能看到熟悉的醫(yī)護(hù)人員，增加護(hù)患之間的熟悉感和親切度，也可提高護(hù)士對(duì)患者病情的了解。術(shù)后訪視過程中，運(yùn)用CAM-ICU 量表持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況，并針對(duì)誘因及時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)、睡眠干預(yù)、音樂喚醒，將患者熟悉的物品（如眼鏡、假牙、枕頭）放于旁邊備用，并妥善保管，積極使用電子設(shè)備進(jìn)行視頻通話等干預(yù)，可預(yù)防亞綜合征譫妄患者病情加重。本研究結(jié)果顯示，觀察組心臟大血管術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示專科ICU護(hù)士主導(dǎo)的圍術(shù)期訪視應(yīng)用于全麻開胸心臟大血管手術(shù)患者中，可減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

值得注意的是，術(shù)后譫妄的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[11]，患者本身病情危重、休克、感染、炎癥反應(yīng)等更易導(dǎo)致譫妄，因此，對(duì)癥治療是關(guān)鍵，積極處理原發(fā)病在譫妄的管理過程中至關(guān)重要[3,12]。另外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的普遍使用，使譫妄的診斷在氣管插管患者中尤成問題，語言不通導(dǎo)致的交流障礙不能及時(shí)滿足患者的需求，在一定程度上也誘發(fā)了術(shù)后譫妄的發(fā)生。制作以患者需求為導(dǎo)向的、易于理解的圖畫卡片，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)溝通技巧和氣管插管患者譫妄評(píng)估的再培訓(xùn)，細(xì)化相關(guān)量表的使用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，聯(lián)合醫(yī)師對(duì)患者譫妄高危因素進(jìn)行干預(yù)，能更好地預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，發(fā)揮專科ICU 護(hù)士的主觀能動(dòng)性，對(duì)心臟大血管術(shù)后譫妄的因素進(jìn)行前瞻性護(hù)理，將圍術(shù)期訪視應(yīng)用于全麻開胸心臟大血管手術(shù)患者的護(hù)理全過程，可降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。