漸進性皮瓣轉移技術聯合改良Devine術治療小兒隱匿性陰莖的效果評價

張偉同 馮勛強 劉翠蘋 陳潔 馮再勇 馬洪

隱匿性陰莖指陰莖皮膚與陰莖體發育不平衡，導致皮膚與陰莖體附著異常，陰莖體隱匿于皮下，表現為陰莖外觀短小的一類疾病[1]。手術是治療隱匿性陰莖的主要方式，但手術方式多種多樣，各有優缺點。我們對44例隱匿性陰莖患兒采用漸進性皮瓣轉移技術聯合改良Devine術治療，取得較好的臨床療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2020年7月～2021年7月收治的隱匿性陰莖患兒80例。納入標準:明確診斷為隱匿性陰莖；年齡4～12歲。排除標準：先天性小陰莖、肥胖及手術繼發引起的隱匿性陰莖；合并尿道下裂及有手術禁忌證。根據手術方法不同分為兩組，實驗組44例，平均年齡(7.50±1.80)歲，術前陰莖長度(2.07±0.22)cm，采用漸進性皮瓣轉移技術聯合改良Devine術進行陰莖整形；對照組36例，平均年齡(7.89±1.65)歲，術前陰莖長度(2.08±0.28)cm，采用改良Devine術進行陰莖整形。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義。所有手術均有同一主刀醫師完成。本研究獲得醫院倫理委員會通過，并且取得患兒家屬知情同意。

二、方法

1.對照組：采用改良Devine術進行陰莖整形。擴張包皮口，分離包皮粘連，再次消毒，龜頭縫合牽引線，術中留置導尿，取陰莖背側正中縱切口，打開縮窄環，距冠狀溝0.5 cm環切包皮，脫套陰莖，切除發育異常的肉膜組織，于3點、9點處固定陰莖根部，陰莖背側包皮正中縱形剪開成兩翼狀，向腹側翻轉雙側翼狀皮瓣，恢復陰莖皮膚完整，無菌輔料覆蓋，彈力繃帶包扎固定，術后使用抗生素2天，5天后拆除輔料，1周停持續導尿出院。

2.實驗組：采用漸進性皮瓣轉移技術聯合改良Devine術進行陰莖整形。擴張包皮口，分離包皮粘連，再次消毒，龜頭縫合牽引線，術中留置導尿，取陰莖背側正中縱切口，打開狹窄環，距離冠狀溝0.5 cm處環切包皮，脫套陰莖皮膚，切除發育異常的纖維組織，成形包皮系帶；陰莖背側包皮正中無血管區縱形剪開，設計陰莖背側皮膚，記號筆做標記，去除過多的包皮內板，游離雙側帶蒂翼狀包皮瓣，從背側向腹側漸進性邊縫合邊裁剪帶蒂皮瓣，恢復陰莖皮膚完整，再取陰莖腹側根部倒V形切口，繼續脫套陰莖腹側至尿道球部，分別于3點、9點處固定陰莖根部Buck筋膜與陰莖皮膚真皮層，剔除陰囊根部過多肉膜組織，下沉縫合成形陰莖陰囊角。無菌輔料覆蓋，彈力繃帶包扎固定，術后給予靜脈預防性抗生素2天，5天后拆除固定輔料，1周停導尿出院。

3.觀察指標：(1)手術時間及出血量；(2)皮瓣感染壞死率；(3)陰莖延長長度；(4)陰莖包皮水腫時間；(5)術后一個月電話隨訪進行手術滿意度調查，調查形式采用陶暢設計的“改良Brisson術治療隱匿性陰莖的遠期隨訪問卷表”，總分10分，7分及以上為滿意，7分以下為不滿意。

三、統計學方法

結果

80例患兒手術均獲得成功。 術后出現切口感染2例，對照組、實驗組各1例，通過局部換藥，適當延長住院時間，同時口服廣譜抗生素，2例患兒均獲得治愈，無切口裂開，術后無需再次手術。實驗組術中出血量及手術時間與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患兒均獲得完整隨訪，隨訪時間3個月～1年，兩組病例術后均有不同程度的陰莖包皮水腫，多數在2個月左右自行消失，其中有6例患兒術后出現包皮淋巴水腫，均發生在對照組，通過重新加壓包扎，6例淋巴水腫患兒均在3個月內消失，但均遺留有不同程度的陰莖皮膚臃腫，其中有2例伴有陰莖回縮，計劃1年后再次行陰莖包皮整形。實驗組術后陰莖包皮水腫消退時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。術后實驗組陰莖延長長度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月時實驗組手術滿意率為95.5%，對照組為75.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床指標比較

討論

隱匿性陰莖是泌尿外科常見的陰莖外觀異常的一類疾病，容易誤診為包皮過長[2]。根據病因可分為先天性隱匿性陰莖和后天獲得性隱匿性陰莖，其中先天性隱匿性陰莖主要是由于陰莖肉膜肌發育及附著異常而引起；后天獲得性隱匿性陰莖多以肥胖、感染及手術繼發最為常見[3-5]。隱匿性陰莖患兒由于陰莖體長期堆積在陰莖根部，會限制陰莖體的發育，同時龜頭不易外露，不利于陰莖頭的清潔，可誘發患兒龜頭炎、排尿困難及勃起功能異常等；對于年齡較大的兒童，常因陰莖外觀短小產生自卑感，甚至產生心理疾病，因此對隱匿性陰莖的積極干預治療顯得尤為重要[6]。手術不僅能夠改善患兒陰莖外觀，還可以消除患兒的焦慮自卑心理，同時還能避免患兒成年后對性功能的影響[7]。但對于肥胖的患兒，進行手術治療并發癥較多，且術后效果不理想，達不到家屬要求，因此多主張先通過適當節食、加強體育鍛煉等保守治療，待會陰部脂肪減少后，必要時再進行手術治療[8]。

手術是目前公認的治療小兒隱匿性陰莖的有效方法。傳統手術方式包括Shiraki術、Johnaton術、Brisson術、Devine術等及其改良術式，各種手術方式均有利弊[9]。無論何種術式，術后均會出現不同程度的包皮水腫，水腫消退后，甚至會遺留包皮臃腫，影響術后陰莖的外觀形態，使患兒家屬對手術整體滿意度降低。有研究表明，術后包皮水腫的機制主要為遠端包皮靜脈回流受阻、淋巴回流障礙以及局部炎癥刺激等因素引起[10]。陰莖遠端包皮淋巴管呈網狀分布，陰莖脫套后，遠端包皮內板的淋巴液回流受阻，聚集在組織間隙，引起包皮內板水腫，包皮內板神經末梢分布廣泛，術后局部會釋放大量肽類及P物質，促使炎癥介質釋放，增加血管的通透性，進一步加重組織水腫[5,11]。漸進性皮瓣轉移技術采用皮瓣推進及游離帶蒂皮瓣，根據需要適當旋轉推進的方法將陰莖背側皮膚轉移至腹側，恢復陰莖腹側皮膚完整。術后所有病例均有不同程度的包皮水腫，與國內文獻報道一致[9]，其中有6例患兒發生了術后包皮淋巴水腫，均發生在對照組，通過加壓包扎等處理，均在3月內消失，實驗組術后包皮水腫消退時間較對照組明顯縮短。漸進性皮瓣轉移技術根據需求選擇性推進轉移陰莖背側包皮，必要時游離帶蒂皮瓣，避免了傳統的Devine術背側包皮向腹側強行翻轉造成的陰莖局部皮膚冗余，減輕了陰莖術后的水腫程度，使陰莖自然美觀。本研究還進行了包皮系帶重建整形，去除系帶附近多余的包皮內板，減少容易引起淋巴水腫的內板組織，進一步減輕了陰莖的水腫程度，縮短了術后陰莖水腫的消退時間。有學者研究發現，另行陰莖根部倒V形切口，進行陰莖根部整形，能夠充分暴露陰莖體，便于陰莖固定，方法簡單，且能有效延長陰莖長度，防止術后陰莖回縮的發生[12]。我們認為，陰莖根部另行倒V形切口，可繼續向下脫套陰莖至尿道球部，更能充分顯露陰莖體，避免了傳統的Devine術因切口的限制，不能徹底松解陰莖表面束縛的問題；同時可自切口內對陰莖根部3點、9點處進行Buck筋膜與陰莖根部真皮層固定，防止術后陰莖回縮的發生；還可以對陰莖陰囊交界處多余皮膚進行切除，下沉成形陰莖陰囊角，提高術后家屬對手術的整體滿意度。也有學者認為，游離陰莖背側帶蒂包皮瓣，操作困難，對技術要求較高，術后皮瓣壞死率較高[13]。本研究實驗組采用漸進性轉移陰莖背側包皮聯合Devine術治療小兒隱匿性陰莖，術后包皮感染壞死率和平均手術時間與對照組比較無明顯增加。由此可見，漸進性皮瓣轉移技術聯合改良Devine術治療小兒隱匿性陰莖，手術安全有效，手術時間并沒有增加。