雙通道脊柱內鏡下腰椎融合術

肖智勇 吳永超

腰椎椎間融合術(LIF)是一種通過將移植物植入椎間隙來促進脊柱融合的手術策略。研究表明，LIF具有更寬大的植骨床和前柱優良的生物力學支撐，比后外側腰椎融合手術具有更好的臨床效果、更高的融合率和更低的再手術率[1]。根據入路方式不同，LIF通常分為后路腰椎間融合(PLIF)、經椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎間融合(ALIF)、外側腰椎間融合(LLIF)、斜外側入路腰椎融合(OLIF)[2-6]，其中TLIF是目前最為常用的手術方式。

傳統開放TLIF對組織的剝離和損傷相對較大，隨著病人對微創手術需求的增加、手術設備的更新和手術醫生微創技術的提高，目前微創TLIF(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的手術比例逐步提高。MIS-TLIF包括各種微創拉鉤、通道、管道和內鏡下的TLIF手術，其中內鏡下LIF(endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF)因為皮膚切口小、組織牽拉擠壓少、手術照明放大好、視野清晰等優勢，在近年得到迅猛的發展[7-8]。

Endo-LIF根據使用的內鏡和方式的不同分為：椎間盤鏡下腰椎融合術(microendoscope-assisted TLIF,ME-TLIF)，經皮單軸脊柱內鏡下腰椎融合術，雙通道內鏡下腰椎融合術(biportal endoscopic lumbar interbody fusion,BELIF)。

BELIF是單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)單純減壓技術上發展而來。與經皮單軸脊柱內鏡不同，UBE將觀察通道和工作通道獨立分離，通過持續液體灌注保持視野清晰。由于其具備獨立的觀察及工作通道，UBE具備更廣闊的操作視野及更加靈活的操作，相對于單軸內鏡，UBE學習曲線更短，更容易被掌握，療效確切。隨著UBE技術理論的完善、相關手術器械和手術技術的不斷更新優化，UBE被越來越多地用于脊柱退行性疾病的治療[9]，包括BELIF。

本文就BELIF的歷史、技術要點、適應證、禁忌證、臨床療效及并發癥等幾方面進行綜述，并討論其優點、不足和未來的發展前景。

一、BELIF發展歷史

BELIF發展歷史較短。最早Osman[10]于2012年報道采用椎體間打壓植骨自體松質骨結合經皮椎弓根螺釘系統內固定治療60例，包括腰椎退變性椎間盤疾病、合并椎管狹窄的腰椎節段不穩及腰椎滑脫等，通過使用單軸內鏡、單側雙通道內鏡及雙側雙通道內鏡進行腰椎減壓固定融合并取得良好臨床效果，這是歷史上首次報道使用雙通道脊柱內鏡進行腰椎椎體間融合手術。Heo等[11]于2017年首次提出了UBE并開始運用于腰椎椎體間融合手術，BELIF成為一種新的微創腰椎融合手術方式逐漸被人們所認識[12-13]。

二、BELIF技術要點

BELIF最常用兩種入路分為后外側入路和經Kambin三角入路[14]。在后外側入路中，通常使用旁正中切口進入中央管及側隱窩。這種方法應用最廣泛，因為大多數脊柱疾病都涉及中央和/或側隱窩區的神經壓迫。在經椎間孔入路中，通常采取遠外側切口，操作器械進入Kambin三角椎間孔外側區。該入路方式可以直接進入椎間孔，適用于單純一側椎間孔疾病或繼發于腹側椎間盤病變的側隱窩或中央管狹窄壓迫。由于該入路方法處理側隱窩或中央管狹窄的能力有限，不適用于病理性增生病變，如小關節增生及黃韌帶肥厚。

BELIF與MIS-TLIF類似，手術通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。使用無菌生理鹽水作為沖洗液，沖洗鹽水袋底部與操作平面高度約60～70 cm。為保持操作通道水流通暢，術中全程應給予適量肌松，為減輕術中出血影響操作，根據病人個體身體健康狀況收縮壓通常維持在90～100 mmHg。病人取俯臥位，于透視下行體表定位，以左側手術入路為例，在同側上下椎弓根外緣做兩個縱向皮膚切口，頭側切口作為內鏡觀察通道入口，尾側切口作為操作器械工作通道入口。頭側皮膚切口靠近上位椎體椎弓根外緣，旁開棘突正中3.0 cm (根據病人體形，因人而異),長度約0.5 cm，鏡下融合完成后，頭側切口外移不共用通道方便置釘,術畢內鏡通道可放置引流管，密封不滲漏。尾側切口位于下位椎體椎弓根外緣旁開棘突正中約4cm(根據病人體形，因人而異)，皮膚切口長約1.5 cm，尾側切口可作為共用置釘通道。深度達筋膜層，插入逐級擴張管擴張軟組織通道，使用T柄剝離椎板骨面軟組織。內鏡與工作通道的交點位于上位棘突根部與椎板的下緣交界處。使用等離子刀頭剝離上位椎板及下位椎板上緣，切除下關節突及部分上關節突，顯露黃韌帶起點和止點。如果有中央和對側椎管狹窄，可以做單側入路雙側減壓(unilateral laminectomy bilateral decompression，ULBD)，取棘突腹側和對側下關節突部分骨質。術中收集減壓骨質作為植骨材料。

切除手術側黃韌帶。使用等離子或射頻刀頭進行椎管內軟組織清理和止血，切除突出椎間盤，擴大側隱窩，確保神經減壓充分。然后在內鏡下使用髓核鉗和鉸刀處理椎間隙，使用終板刮、刮匙處理終板，提供有效植骨床。隨后在內鏡監視下將裝有自體骨的椎間融合器植入椎間隙，將剩余自體骨和同種異體骨經植骨漏斗植入椎間隙并夯實，明膠海綿封堵纖維環破口，內鏡下探查有無碎骨屑殘留于神經根周圍，確認神經周圍無骨屑殘留。

如有中央椎管、對側椎管狹窄，在手術側充分減壓后，再經棘突根部至對側椎板下去除對側黃韌帶，切除對側部分小關節，完成對側神經根顯露減壓。最后經皮置入椎弓根螺釘完成固定。

三、BELIF適應證、禁忌證

理論上BELIF適應證同MIS-TLIF和開放腰椎融合手術，包括初發及復發性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎不穩、腰椎假關節、退變性脊柱側凸、椎間盤源性腰痛疾病等。其禁忌證包括Ⅱ度以上腰椎滑脫、嚴重多節段骨性椎管狹窄等。

四、BELIF的優點與不足

脊柱內鏡下融合具有以下優點：(1)鏡下融合創傷更小；(2)手術視野放大，照明好，可媲美顯微鏡，避免手術者長時間低頭；(3)由于可視化操作，終板處理的質量更好，有助于提高融合率；(4)鏡下融合在某些不能全麻的病人，局麻也可以完成[7,15]。而雙通道融合不僅具備以上優勢，還可用開放手術器械，高效靈活，減壓廣泛；全可視下操作，安全；內鏡可伸入椎間隙，終板處理面積大，可提供更大的有效植骨床面積；學習曲線短，可利用開放手術經驗；可利用現有骨科手術工具，如關節鏡和開放手術器械；微創，可充分利用手術切口經皮置入椎弓根螺釘[16]。

與單軸內鏡下融合手術相比，BE-LIF可采用開放手術的傳統入路，對于有開放手術經驗的醫師來說，學習曲線比較平緩，較易熟練掌握[17]。內鏡可伸入椎間隙，終板處理面積大，可提供更大的有效植骨床面積。該術式除了使用射頻刀頭，其余手術設備均可使用開放手術的器械，無需另外購置，節省費用。內鏡系統采用關節鏡手術系統，無需單獨購置，能開展開放手術的基層醫院也能夠快速開展BELIF手術。然而，與單軸內鏡相比，BELIF存在較多的軟組織剝離及相應損傷。

與MIS-TLIF手術相比,BELIF采用兩個經皮通道，兩個通道均無管道限制，對切口及椎旁肌無擴張擠壓。內鏡和操作器械呈“V”形，且相互分離，互不干擾，可隨意傾斜和移動，操作方便靈活，活動空間大。持續的壓力水流灌注有助于形成工作空間，減少出血并保持清晰的手術視野。術中可利用普通手術器械進行減壓操作，工作效率高且費用低，且可充分利用手術切口經皮置入椎弓根螺釘。

與傳統開放手術相比，BELIF可極大減少椎旁肌的剝離，無需破壞棘突上肌肉附著點，有效減輕術后近期疼痛，術后腰背肌僵硬變性導致的腰背部慢性疼痛應有所好轉，但目前仍缺乏長期臨床觀察結果[18]。傳統開放手術具有減壓徹底、效果確切等優點，但其創傷大、出血多，通常需要剝離棘突上肌肉附著點，同時會損傷脊神經后支，導致多裂肌和最長肌的失神經萎縮，引發術后的慢性腰痛。在處理椎間隙方面，傳統開放手術通過刮匙的手感，判斷椎體軟骨終板刮除情況，而BELIF可以在內鏡直視下處理軟骨終板，防止骨性終板破壞，后期導致融合器下沉。使用30°內鏡有助于減壓對側神經根。傳統開放手術常過多破壞關節突關節，而BELIF手術通過放大操作視野可以精準減壓，從而減少對骨性結構的破壞。相對于傳統開放手術，BELIF也存在不足之處，如其需要更長的手術時間，具有更陡峭的學習曲線，在持續水流灌注下，骨營養因子及潛在的骨質丟失可能會影響椎體間融合[12]。

五、BELIF療效

Kang等[19-20]、Park等[21]研究表明，BELIF與傳統開放手術具有同樣的療效，術后隨訪病人腰腿痛等臨床癥狀明顯改善，術后VAS及ODI評分較術前明顯降低。在經歷至少1年的隨訪后，其椎間融合率為58．8%～100%。BELIF最常見的手術節段為L4/5。平均手術時間為152.4～170.46分鐘。平均估計失血量為85.5～190.3 ml。盡管這些研究中VAS評分的評估時間不一致，但所有研究均表明，在最終隨訪時，術后病人總體疼痛、腰腿痛的VAS評分較術前顯著改善。

根據Kim等[12]報道的一項回顧性研究表明，對于單節段退變性與峽部裂性腰椎滑脫病人行TLIF手術，與MIS-TLIF相比，BELIF在術后早期腰背痛改善、縮短住院時間及病人術后早期下床方面更有優勢，此外，BELIF在術后腰腿痛VAS及ODI評分、椎間融合率、手術時間、并發癥發生率方面與MIS-TLIF無明顯差別。因此，BELIF作為MIS-TLIF一種可行的替代方案，在病人術后早期康復方面能達到更好的臨床效果。

六、并發癥及相應處理

BELIF手術并發癥主要包括微小硬膜撕裂、神經刺激、短暫性神經根麻痹及術后硬膜外血腫[19,22-23]。可以在硬膜外放置引流管預防硬膜外血腫。偶發微小硬膜撕裂可以使用TachoSil(一種可吸收纖維蛋白黏合片)和非穿透性夾子直接修復。通常這些并發癥經過藥物治療和臥床休息后均可得到改善。

BELIF作為一種全新的內鏡下腰椎融合手術方式，能夠為微創化腰椎融合手術提供一種新的方法，其療效確切，但與傳統開放手術、MIS-TLIF技術、單軸內鏡下腰椎融合相比,其安全性及療效尚缺乏高等級證據支持。需要多中心大樣本的研究及長期隨訪來評估該技術的長期療效。隨著雙通道脊柱內鏡理論、技術及設備不斷創新發展，今后必定會有更多的脊柱外科醫師掌握此項技術，并進行高質量的相關臨床研究，為BELIF技術更好地服務于廣大病人提供更多的循證醫學證據。