同種異體腎移植術后輸尿管狹窄開放手術治療探討(附6例報告)

孔晨陽 邱濤 王天宇 陳忠寶 馬梟雄 周江橋

腎移植術有很多術后并發癥，如移植腎輸尿管狹窄、移植腎功能延遲恢復、移植腎動脈狹窄等，其中移植腎輸尿管狹窄是腎移植術后最嚴重的并發癥之一[1]。它不僅會使移植腎輸尿管近端嚴重擴張，導致移植腎積水、脹痛、尿量減少等癥狀出現，還會使血肌酐升高，嚴重者還會造成移植腎失功，直接影響腎移植受者的遠期存活率[2]，其形成原因主要包括移植腎輸尿管與膀胱吻合口處隧道包埋過緊、膀胱黏膜剝離過度、修腎過程中移植腎輸尿管保留過長等[3]。本文分析移植腎輸尿管狹窄的開放手術經驗。

對象與方法

一、對象

我院2018年4月～2020年11月收治的移植腎輸尿管狹窄病人6例。均為男性，年齡20～54歲，平均年齡40.67歲。1例病人為例行復查發現，4例病人出現尿量減少，移植腎出現脹痛等癥狀，行移植腎彩超和磁共振尿路成像(MRU)等檢查明確診斷，1例病人在住院期間出現尿量減少，行移植腎彩超發現。6例病人均具有不同程度的移植腎輸尿管狹窄并出現移植腎積水，均先后行移植腎造口術處理。造口術后腎功能稍有改善，并于移植腎造口術后2個月內擇期接受移植腎輸尿管膀胱再植術，術后移植腎功能均得到好轉，部分病人腎功能恢復到正常水平。

二、方法

1.手術方法：病人平臥位。沿著腎移植手術原切口逐層分離皮下各層組織，打開腹直肌前鞘，沿腹直肌縱向中間入路分離肌層組織，膀胱灌注生理鹽水充盈膀胱，于恥骨聯合下緣觸及膀胱，游離部分膀胱，見右側一粘連瘢痕組織，為輸尿管，沿輸尿管走行鈍性分離2 cm，至移植腎輸尿管近膀胱入口處切斷輸尿管，見遠端從膀胱漏出生理鹽水，近端閉鎖，絲線縫合膀胱。切除閉鎖的輸尿管狹窄段組織0.5 cm，見輸尿管開口，從腎造口管注射生理鹽水可見輸尿管開口處有液體流出，5號輸尿管導管探查未見異常，行輸尿管膀胱吻合，并行隧道式縫合，5-0Prolene間斷縫合5針，吻合結束后創面止血，留置1根橡膠引流管于移植腎輸尿管膀胱吻合口處，逐層關腹，手術結束。

2.藥物治療：術后均采用FK506+MMF+Pred三聯免疫抑制劑治療，其他用藥包括抗生素，護胃藥物，速尿等。

3.移植腎輸尿管狹窄的診斷：依據腎功能受損，血肌酐(Cr)升高，移植腎彩超檢查提示移植腎積水超過2 cm，腎臟CT或磁共振泌尿系統水成像(MRU)提示腎積水，移植腎輸尿管擴張，輸尿管近膀胱入口處變細，并行移植腎穿刺造口術，術后尿量增多，腎功能好轉，經造口管行腎盂順行造影提示輸尿管末端變細甚至閉鎖。對6例病人均行BKV，CMV檢測，結果均陰性(排除由于病毒原因造成的移植腎輸尿管狹窄)，可初步診斷，術中探查即可明確診斷。

結果

1.輸尿管狹窄的發生情況：我院2018年～2020年共行同種異體腎移植629例，其中6例出現移植腎輸尿管狹窄，發病率0.95%，狹窄發生時間為術后1～76個月，平均16.3個月。

2.輸尿管狹窄的處理方法：通過對6例病人先行移植腎彩超、移植腎輸尿管造影和腎臟CT檢查(圖1)，提示移植腎輸尿管末端狹窄以明確診斷，行移植腎穿刺造口術，術后Cr逐漸下降，腎造口管尿液引流良好，待腎功能較前恢復，可實施開放手術，即行移植腎輸尿管末端狹窄段切除術+移植腎輸尿管膀胱再植術，達到解除輸尿管末端狹窄段梗阻[4]，進而恢復移植腎輸尿管和膀胱之間的通暢性。整個手術過程約1小時，術中出血量約100 ml。手術順利。6例病人移植腎積水情況見圖1。

A:右側髂窩內可見腎臟影，腎盂腎盞擴張積水；B:右側髂窩內可見移植腎影，體積稍大，腎盂積水擴張；C:右側髂窩內可見移植腎影，體積較大，移植腎腎盂擴張，移植腎輕度腎積水；D:右側髂窩內可見移植腎影，體積稍大，腎盂積水擴張；E:右髂窩可見移植腎影，移植腎腎盂、腎盞積水擴張；F:右側髂窩可見移植腎，腎盂擴張，移植腎輕度腎積水

3.預后：6例病人經移植腎輸尿管膀胱再植術后，腎功能較梗阻時改善明顯，術后尿量即刻增多。造口管于病人再植手術后尿量穩定，造口管引流量少于尿管流出的尿量，術后5～12天時拔除，造口管拔除后1周拔除導尿管。其中5例病人術后恢復良好，未發生再次狹窄、漏尿、出血等并發癥；1例病人術后出現心力衰竭，同時伴有手術切口漏尿癥狀，經留置導尿、每2天更換1次傷口敷料，1個月后漏尿癥狀消失。6例病人均于術后2個月來院經尿道膀胱鏡檢查順利拔除雙J管。術后隨訪3個月，6例病人移植腎功能恢復正常水平。見表1。

討論

腎移植術后泌尿系并發癥發生率為2.6%～15%，研究通過膀胱外途徑(Lich-Gregoire技術)與膀胱內植入輸尿管的比較，發現在腎移植中，前者的并發癥更少[5]，另外在術中常規放入支架可以減少泌尿系統并發癥的發生率[6]，這說明我們在腎移植術中盡可能選擇Lich-Gregoire技術和放入支架。移植腎輸尿管狹窄是腎移植術后最嚴重的并發癥之一。由于各種因素影響，不同中心發病率不同，有文獻報道其中心發病率為2%[7]。

根據血清Cr、移植腎超聲和腎盂造影將輸尿管狹窄嚴重程度分為3級：血清Cr升高、超聲檢查證實腎盂積水，但是經腎造口管腎盂造影未見明顯狹窄為1級；腎盂造影見輸尿管膀胱吻合處狹窄段<1 cm的狹窄為2級；輸尿管遠端狹窄段>1 cm為3級。臨床上使用多種輔助檢查以明確移植腎輸尿管狹窄的診斷，一旦診斷明確，應立即處理，以免造成移植腎功能不全，導致嚴重后果。目前，B超為診斷本病的首選方法[2]，其次為磁共振尿路成像(MRU)，最后為CT尿路造影(CTU)，MRU在敏感性和特異度方面不如CTU，但CTU對于腎功能不全病人易加重腎損害。我中心對于血Cr>180 μmol/L的病人不常規作為首選，若選擇CTU，應在檢查完后行透析治療，減輕腎損害。若狹窄段超過0.5cm或存在輸尿管扭曲，腎積水癥狀進行性加重，便應立即進行處理，以免導致腎功能迅速減退。但二者在影像學上可發現輸尿管狹窄長度和位置，可能也有助于移植腎輸尿管狹窄的評估。

臨床上治療移植腎輸尿管狹窄的方法有多種，如輸尿管軟鏡下行移植腎輸尿管狹窄段內切開術，能將狹窄段形成的纖維環與周圍不同程度的增生組織一并切除。有研究者提出內鏡治療應為腎移植術后輸尿管狹窄的首選治療方法。內鏡治療損傷小，并發癥少，恢復快，其成功率可達65%～95%。內鏡治療可充分切開纖維化組織，而球囊擴張后瘢痕回縮會再次造成梗阻。無論內鏡治療結果如何，即使手術失敗，對以后的輸尿管手術都不會存在不良影響。受腎移植術中輸尿管與膀胱吻合后形成特殊解剖結構的影響，增加了兩種手術的風險，對術者的操作技術要求極高，輸尿管軟鏡下的治療方式臨床中少用[8]。

目前，開放手術的穩定性和成功率超過90%。我移植中心治療移植腎輸尿管狹窄最主要方法是行開放手術，即移植腎輸尿管膀胱再植術，開放手術不僅能夠明確地掌握輸尿管狹窄段的具體情況，同時也能清楚地辨別移植腎輸尿管同周圍組織的解剖位置。在行開放手術的同時，不僅要明確造成狹窄的原因，也要評估判斷在術后恢復過程中是否存在再次狹窄的風險，如切記勿將輸尿管抗反流包埋過緊，以免造成醫源性輸尿管狹窄[9]。我移植中心的經驗：開放手術治療的難點是在術中尋找移植腎輸尿管的具體位置，這是由于行腎移植術后的機體在恢復過程中，移植腎輸尿管與周圍組織粘連緊密，又因輸尿管與膀胱吻合后具有非常規走行方式的特點，使得手術解剖關系較為復雜，有時難以辨別移植腎輸尿管、脂肪組織和精索(女性為子宮圓韌帶)，既要找到移植腎輸尿管狹窄段并結扎，又要保證在尋找輸尿管過程中不損傷輸尿管，對術者的手術經驗和解剖認知關系要求極高。如術者在術中處理的經驗不足，則容易將移植腎輸尿管當做周圍脂肪組織錯誤離斷，導致離斷后再修復后的移植腎輸尿管長度不足，增加了與移植腎輸尿管與膀胱吻合口處的張力，導致吻合口處愈合不良，更嚴重者則導致移植腎輸尿管與膀胱無法吻合。如遇此問題，可根據術者手術經驗將移植腎輸尿管與自體輸尿管進行端側吻合或側側吻合，達到最優處理的目的[10]。

我們認為，對于腎移植術后輸尿管狹窄的病人，實施開放手術可迅速解除輸尿管的梗阻狀態，緩解移植腎積水程度，使腎功能可以在短期內恢復到正常水平，縮短住院時間，減輕因移植腎輸尿管狹窄造成的痛苦。