十字縫合法在腸造口回納中的應用

黎淑玲 羅勁根 劉俊杰

腸造口是是預防吻合口漏、糞便轉流的重要手段。新輔助放化療后、低位直腸癌手術和結直腸急診手術，均可能實施暫時性腸造口。多數病人會在1年內實施造口回納手術，傷口感染是造口回納術后常見并發癥，高達8%～40%[1-2]。傷口感染增加痛苦，延長住院時間，延遲傷口愈合時間，增加經濟負擔[3]。不同的切口設計和縫合方法對切口愈合有一定的影響[4]。我們2015年6月～2016年6月主要采用傳統的直接縫合方法，2016年7月～2018年5月將十字縫合技術應用于腸造口回納病人的切口縫合，與傳統直接縫合方法比較，十字縫合技術臨床效果滿意。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年6月～2018年5月，我院普外科行回腸雙腔造口或結腸保護性造口予回納病人67例，男性34例，女性33例，平均年齡(56.81±15.97)歲，回腸雙腔造口回納37例，結腸造口回納30例。按縫合方法分為兩組，十字縫合組41例，直接縫合組26例。術前腸鏡檢查排查遠端梗阻、狹窄，排查結腸炎和新發或轉移腫瘤。兩組病人性別分布、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、造口部位、造口原因、回納手術距離造口時間間隔等比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：常規碘伏消毒造口周圍皮膚，荷包縫合造口腸壁全層關閉造口(圖1A)。再次消毒。(1)十字縫合組，采用十字縫合法。皮鉗提起造口皮膚邊緣向中心靠攏，在皮膚上標記原造口邊緣所在位置， 3、6、9、12點位標記為作為4個三角的頂點，畫出十字標記，頂點與造口周緣皮膚連線形成4個三角(圖1A)，沿標記線作四角星形皮膚切口，電刀游離腸管周圍皮下組織、鞘膜和腹膜，進入腹腔(圖1B)。充分游離造口兩端5～10 cm腸管，行腸端端吻合或側側吻合，腸管回納腹腔(圖1C、D)，皮下脂肪與腹直肌前鞘做適當游離，根據皮膚切口適當修整皮下脂肪形狀，確保向中間牽拉皮膚無張力(圖1E)。2-0PDS線連續全層縫合關閉腹膜、腹直肌鞘，往返連續縫合加固，與開始位置線尾打結，距離線結0.3 cm剪線(圖1F)。用碘伏、生理鹽水反復沖洗切口然后用干紗布墊吸干創面。2-0PDS線在真皮層環形縫合各三角邊緣(圖1G)，將創緣皮膚向中間聚攏，收緊縫線，中心遺留0.2～0.5 cm小孔作引流(圖1H)。間斷縫合十字的4條邊1～2針。十字的臂皮下留置引流條，常規覆蓋敷料包扎。(2)直接縫合組采用直接縫合法。沿造口周圍0.2 cm皮膚作圓形切口，同法游離、吻合腸管，連續全層縫合關閉腹膜和腹直肌鞘。用絲線作皮膚和皮下全層間斷縫合。皮下留置引流條，常規覆蓋敷料包扎。

A:荷包縫合腸造口，設計皮膚切口;B:皮膚作四角星形切口;C、D:游離腸管并行腸管吻合，腸管回納腹腔;E:連續全層縫合關閉腹膜、腹直肌鞘;F:確保切口無張力;G、H:在真皮層環形縫合各三角邊緣，適度收緊縫線并打結

2.術后處理：術后第1天傷口換藥，拔除引流條。如切口出現紅腫，膿性滲出，取分泌物作細菌培養和藥敏分析，切口撐開暢通引流，加強換藥。術后6～9天傷口拆線，如出現傷口感染提前拆線，加強換藥直至二期愈合。愈合標準：皮膚對合無裂開、無皮膚缺損，無滲液、破潰。出院標準為有肛門排氣排便，進食流質無不適，切口無明顯疼痛。

3.觀察指標：包括術中出血量、手術時間、切口感染情況、切口愈合時間、術后病人視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和病人滿意度評分。手術切口感染標準參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。門診隨訪時間最長為半年。

三、統計學方法

結果

兩組術后恢復情況比較見表2。十字縫合組切口感染發生率低于直接縫合組，傷口愈合時間短于直接縫合組。十字縫合組術后住院時間更短，手術滿意度更高，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術中出血量、住院費用、術后疼痛程度比較差異無統計學意義。

討論

外傷、低位直腸癌、新輔助放化療后直腸癌手術、腸道急診手術往往需要行回腸或結腸造口，使糞便改道，適當的造口在減少吻合口漏的發生率、減少腹腔感染的發生和減少二次手術發揮重要的作用[5]，大部分病人在1年內行造口回納手術。術口感染是腸造口回納手術的常見并發癥。有報道指出,傳統的間斷縫合方法造口回納術后傷口感染率可達36.6%，甚至高達40%[1,6]。造口回納傷口屬于污染傷口，傷口感染引起延遲愈合；直接縫合腹壁缺損皮膚張力較大，可能影響組織血供。

表2 兩組術后恢復情況比較

Rondelli等[7]對比荷包縫合和傳統縫合法關閉造口，結果發現，荷包縫合法可以降低切口感染發生率，不增加手術時間、住院時間和切口疝、腸梗阻的發生率。McCartan等[8]Meta分析顯示，荷包縫合關閉造口皮膚的方法可以減少約80%的手術傷口感染的發生。韓加剛等[9]報道，荷包縫合可以降低腸造口回納術后切口感染。但是，荷包縫合遺留的皮膚缺損，屬于Ⅱ類切口，傷口完全上皮化愈合平均約需要22天，長于無感染的直接縫合組的13天，另外，荷包縫合回納術后切口，周圍皮膚會出現放射狀皺起，影響外觀。

Lim等[10]首次提出十字縫合法用于造口回納手術皮膚切口的設計與縫合，該皮膚切口設計不但可以增加術野暴露，降低游離腸管過程中損傷腸管的風險，利于筋膜重建，而且切口張力低，愈合時間縮短，感染率低，瘢痕小。韓加剛等[11]在腸管游離后參考十字縫合法設計皮膚切口，在臨床上取得良好效果，但該手術設計手術開始時切口為沿著造口的類圓形切口，似乎未能充分發揮十字切口在腸管游離術野暴露的優勢。王磊等[12]將十字縫合法應用到腹會陰聯合直腸癌切除術后會陰切口重建中，取了良好的效果。我們在十字形切口和皮瓣游離的技術上輔以放置皮下引流的方法用于腸造口回納手術，僅2例結腸造口回納病人出現切口感染，通過更換敷料，充分引流，最終順利愈合。十字縫合組感染率低于直接縫合組。十字縫合技術比較簡便，其難點在于切口的設計，在一定程度上延長學習曲線。

我們發現皮下脂肪層無需縫合，皮下引流條放置得當可以使引流充分，實現Ⅰ期愈合，美容效果滿意，切口感染率低，術后住院時間短，切口愈合時間短。有文獻指出，荷包縫合技術可降低切口感染率[9]。我們尚未納入荷包縫合手術方式，后續我們將設計多中心前瞻性研究，進一步比較十字縫合法與荷包縫合法等方法的安全性、有效性和應用效果。