改良的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合法在胸腔鏡下肺手術中的應用

張華 朱建權 莫慧蘭 黃武浩 陳輝 宮立群

胸腔閉式引流是肺部手術后的常規操作，放置胸腔引流管的主要目的是預防胸腔積液、積氣，促進肺復張，減少并發癥的發生，通過引流管觀察胸腔內的情況[1]。近年來，胸腔鏡輔助下肺癌根治手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)已經成為治療肺癌尤其是早期肺癌的常規手術方式[2]。然而，胸腔鏡術后引流管的管理卻沒有取得明顯進步。傳統的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法是引流管全層固定+預置線。這種固定方法的缺點為預置線縫合過緊，導致組織缺血，皮緣對合不齊，表現為外翻/內翻或錯位的情況，甚至導致切口的延遲愈合[3]。隨著加速康復外科理念的提出[4]，要求在診療操作過程中，盡可能的減少創傷，加速康復。本文報道一種改良的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法。

對象與方法

一、對象

2020年2月～2020年10月我院肺部腫瘤科行胸腔鏡下肺部手術病人202例，男性87例，女性115例；年齡33～80歲，平均年齡(61.85±6.86)歲；腫瘤直徑8～55 mm，平均直徑(22.22±8.03)mm；病變部位：右肺上葉67例、右肺中葉17例、右肺下葉42例、左肺上葉48例、左肺下葉28例；吸煙史89例，無吸煙史113例；手術方式：肺葉切除術142例，肺段切除術36例，楔形切除術24例；病理類型：浸潤性腺癌136例、微浸潤性腺癌18例、原位腺癌12例、不典型腺瘤樣增生5例、角化型/非角化型鱗癌21例、機化性肺炎4例、炎性假瘤6例。

二、方法

傳統的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法是引流管全層固定+預置線，具體操作過程：縫合切口時首先用1-0可吸收線由切口一側進針，從對側出針后打結，完成皮下固定引流管。在引流管的對側，另一根1-0可吸收線由切口一側進針，從對側出針，做為預置線。術后拔除引流管時，將引流管固定線剪斷，預置線進行打結，2周后拆線。

改良的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法具體操作過程：縫合切口時首先用3-0小圓針可吸收線由切口一側進針，皮內荷包縫合引流口1周，作為預置線備用(圖1a)。置入引流管后，采用皮下固定法縫合固定引流管，皮下組織縫合的第一針緊靠引流管，從對側出針后打結，完成皮下固定引流管(圖1b)。此固定線經兩側皮膚穿出后，再次進行打結，從而完成引流管的固定(圖1c)。術后拔除引流管時，將引流管固定線的兩側輕輕向上提拉，使埋藏于皮膚內的固定線露出皮膚，無菌剪刀緊貼皮膚將固定線剪斷，拔出引流管后，將預置的皮內荷包縫合的3-0可吸收線收緊打結，緊貼皮膚將3-0可吸收線剪斷(圖1d)。術后以無菌紗布覆蓋胸腔鏡引流口，1周后去除無菌紗布即可，無需拆線換藥。

a.皮內荷包縫合預置3-0可吸收線; b.置入胸腔引流管后，緊靠胸引管行皮下縫合固定; c.皮下固定線經兩側皮膚穿出后再次進行打結; d.拔除胸腔引流管后，3-0可吸收線拉緊打結，緊貼皮膚剪斷縫線

結果

202例病人采用了改良的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法，所有病人均不存在明顯滲液的情況。其中發生線頭反應2例，無發生脂肪液化，無切口感染。

討論

胸腔鏡下肺部手術后，放置胸腔引流管是胸外科醫師的常規操作。最大限度地減輕術后瘢痕是病人的迫切要求。有研究表明，切口瘢痕能夠一定程度上影響病人的生活質量[5]。以往對胸腔引流管的處理，臨床上常常采用引流管全層固定+預置線法。我們認為，引流管全層固定+預置線法在臨床應用中存在一定缺陷：第1，術后拔除引流管前，引流管周圍容易滲液，需頻繁換藥，給病人帶來不適感，也增加胸外科醫生的工作量。第2，拉緊預置線后，經常出現皮緣對合不齊的情況，表現為皮膚錯位、內翻或外翻，從而導致“丑陋瘢痕”的形成。有時預置線結扎后甚至會出現皮膚感染、壞死，從而導致切口延遲愈合。第3，出院后的病人，有時因預置線結扎不佳，常常出現滲液的情況，需要長期換藥且易引發感染，給病人帶來極大不便，有時甚至需要返院再次進行縫合處理。

為解決以上問題，使術后切口更加美觀，我們設計了一種改良的胸腔鏡術后引流管固定和切口縫合方法。該方法的優點為：第1，皮下組織拉攏縫合以封閉創面，不但促進組織的愈合，而且減少感染機會。皮下組織第一次打結固定，固定線經兩側皮膚穿出，再次進行打結，經過兩次打結(“雙保險”)之后，可以最大限度減少切口滲液的發生。本組202例均未出現明顯滲液。第2，拔除引流管時，引流管固定線和荷包縫合線均緊貼皮膚剪斷，免于返院拆線，無需換藥，只需1周后去除敷料即可。第3，首次將荷包縫合法應用于胸腔鏡引流管切口。作為一種經典的縫合方法，荷包縫合術最早應用在闌尾切除術中，之后臍疝修復、尿道漏關閉術等手術中得到應用[6-7]。利用荷包縫合的張力線向心原理，可以360度的拉攏引流管切口周圍皮膚，嚴密關閉創面，從而最大程度地縮小創面。再加上皮下固定線不拆除，傷口抗張力作用較持久，從而盡可能減少瘢痕的生成。荷包縫合縮小創面成為一點，可以最大限度平均各個方向的皮膚牽張拉力,使周圍組織的移位也達到最小。這種改良方法也適用于肥胖、糖尿病及老年病人，無需特殊處理。我們認為，此改良方法最好用于直徑為1～2 cm的胸腔鏡術后引流口創面，若引流口創面直徑>2 cm，采用荷包縫合法后會出現中心點張力過大，從而導致皮膚皺褶嚴重，不易平復。再者，若引流口創面>2 cm，結扎時荷包縫線對合不嚴密，留有縫隙，會導致滲液的發生。對于術后肺漏氣以至帶管時間較長的病人，不宜采用此種方法，因為，長時間帶管容易導致荷包縫合的縫線被吸收，結扎時縫線斷裂，導致無法正常關閉引流口。

這種改良的方法在一定程度上能夠很好的改善胸腔鏡術后引流管口易滲液的問題，促進傷口快速愈合，明顯減少術后瘢痕增生，從而改善切口美觀度。我們認為,對于1～2 cm的胸腔鏡術后引流傷口，這種改良的引流管固定和切口縫合方法比引流管全層固定+預置線法具有一定優越性。