Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多軸鎖定鋼板內固定術前注射氨甲環酸對術后失血及血清炎性因子水平的影響

姚亮 陳虹 張世東 胡駿 于安曼

脛骨平臺骨折主要由高能量損傷而引起，以Schatzker Ⅴ、Ⅵ型較為常見。由于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折粉碎塌陷較重、內外側髁皆受損，手術時間長，常導致術中、術后及隱性失血量較大，易誘發貧血，增加感染風險[1-2]。對于復雜脛骨平臺骨折選擇普通鋼板聯合空心釘內固定術后壓力大，易發生固定物移位，誘發骨折畸形愈合及退行性關節炎[3]。鎖定鋼板內固定穩定性強，可以降低或防止骨折復位丟失，改善血運，提升力學穩定性[4]。氨甲環酸是廣泛的抗纖溶藥物，可降低圍術期的輸血率，減少術中及術后的顯性和隱形失血[5]。我們采用多軸鎖定鋼板內固定聯合氨甲環酸對Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折病人進行治療。報道如下。

對象和方法

一、對象

采用隨機對照前瞻性研究，選取2019年9月～2020年12月間我院住院的脛骨平臺骨折病人100例。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)新鮮的單側骨折，且未經過其他方法治療；(3)影像學檢查診斷為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型；(4)術前無凝血功能障礙，無血紅蛋白異常；(5)自愿參與本研究。排除標準：有免疫疾病性關節炎、病理性骨折及腫瘤；孕期或哺乳期女性；伴嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；合并感染。隨機分為兩組，A組53例，男20例，女33例，年齡(44.87±5.62)歲；左側30例，右側23例，Schatzker Ⅴ型35例，Ⅵ型18例；開放性骨折18例，閉合性骨折35例。B組47例，男18例，女29例，年齡(45.41±5.73)歲；左側27例，右側20例，Schatzker Ⅴ型31例，Ⅵ型16例；開放性骨折17例，閉合性骨折30例。兩組病人一般資料具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術方法：兩組病人手術均由同一高年資歷的醫師操作完成。開放性骨折病人先行清創，待軟組織允許進行手術治療后再行內固定治療。手術開始前采用氣壓式止血帶，壓力為450 mmHg。A、B兩組病人均于手術切皮前5～10分鐘靜脈注射生理鹽水或氨甲環酸，劑量均為15 mg/kg。兩組病人均采用硬膜外或全身麻醉，選擇前外側和前內側入路，逐層切開皮瓣及關節囊，觀察半月板和前后交叉韌帶的受損程度，最大程度保留或修復受損的組織，暴露關節面，骨膜下適當剝離骨折斷端，仔細清理游離小骨片和血凝塊，進行復位，C臂機透視觀察骨折復位情況，待正側位片顯示脛骨關節面對合良好、關節面平整后，選取符合的多軸鎖定鋼板固定治療。若存在平臺塌陷，則采取“開窗”方式頂棒撬撥復位塌陷的關節面，對骨缺損部位進行植骨。術后常規置入引流管，預防性使用抗菌藥物。術后48小時給予抗生素，術后1～2天去除引流管，術后第2天起使用低分子肝素鈉預防下肢靜脈血栓。

2.觀察指標:(1)隱性失血量：采用Massimo[6]方法計算隱性失血量，即理論失血總量-顯性失血量。理論失血總量=術前血容量×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)，術前血容量參考Nadler等[7]公式計算；顯性失血量=術中出血量+術后引流血量；術中出血量=吸引瓶中液體總量-術中的沖洗液+紗布、棉墊上血液量。(2)檢測術后24、72小時血紅蛋白(Hb)、D-二聚體(D-Dimer)和纖維蛋白降解產物(FDP)。(3)血清炎性指標：采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測術前和術后7天血清中白細胞介素(IL)-1 β、腫瘤壞死因子(TNF)-α和基質金屬蛋白酶(MMP)-3的含量。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍術期失血量及輸血情況比較：B組理論失血量、顯性失血量、隱性失血量均少于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。B組輸血率為21.28%，A組為41.51%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍術期失血量及輸血情況比較

2.兩組病人術后24小時、72小時Hb、D-Dimer和FDP水平比較見表2。結果表明，術前兩組病人Hb、D-Dimer和FDP水平比較差異無統計學意義(P>0.05),術后24小時 B組Hb水平高于A組，D-Dimer水平低于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后24小時 FDP、術后72小時血清Hb、D-Dimer和FDP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后24小時、72小時Hb、D-Dimer和FDP水平比較

3.兩組病人血清炎性因子水平比較見表3。結果表明，兩組病人術前血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均較高，術后7天血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平水平均下降，且B組水平低于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人血清炎性因子水平比較

討論

脛骨平臺復雜骨折病人在手術應激反應下機體纖溶系統被激活，以維持局部血運通暢，防止血栓的發生，但纖溶系統激活同時也導致出血量增加。本研究中，B組病人理論失血量、顯性失血量、隱性失血量均少于A組，輸血率低于A組。表明注射氨甲環酸后，B組病人失血量下降，輸血率降低，其原因主要是由于氨甲環酸可中斷纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白的結合，進而抑制纖維蛋白分解，發揮止血作用。且B組病人術后24小時 Hb水平高于A組，D-Dimer、FDP水平低于A組，但術后72小時兩組血清Hb、D-Dimer、FDP水平水平比較差異無統計學意義。表明氨甲環酸對病人術后Hb的丟失有一定的抑制作用。

脛骨平臺復雜骨折后周圍軟組織、神經、血管等均受到不同程度的損傷，刺激機體防御性炎癥反應被激活，大量炎性因子分泌并釋放。本研究結果顯示，治療后血清TNF-α、MMP-3、IL-1β水平均降低，說明多軸鎖定鋼板術術前注射氨甲環酸可緩解機體炎癥反應程度。吳興源等[8]研究表明，氨甲環酸有潛在的抗炎癥反應效果。包洪波等[9]研究發現，氨甲環酸可降低全膝關節置換術后關節液炎癥因子水平。氨甲環酸可阻斷纖維蛋白原、血小板受體，從而抑制纖溶酶生成，同時還能夠抑制內皮細胞的脂質過氧化反應，進而有效改善機體炎性反應發生。

Laoruengthana等[10]研究表明，全膝關節置換術中關節腔內注射氨甲環酸可緩解術后疼痛、減少鎮痛藥物的用量，促進術后膝關節功能早期康復。氨甲環酸的應用有緩解了術后疼痛，增加膝關節穩定性。

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折病人，切皮前給予靜脈滴注氨甲環酸，可有效降低術后的失血量，減少術后Hb丟失，促進術后關節活動功能快速康復。但本研究樣本量相對較少，結論仍需大樣本的前瞻隨機對照研究進行深入驗證。