鄉村醫生：中國基層衛生健康的脊梁

文 王亞晶

在新中國成立以前，農民看病靠的是一群“無證游醫”，這些游醫走街串巷，憑著“一根針、一把草”治愈了無數人；1952年，為了響應國家讓農民有地方看病的號召，自然村紛紛設立了衛生室，農村衛生員自此誕生；1965年，毛澤東提出“要把醫療衛生工作的重點放到農村去”，于是衛生部在農村開始大量培訓“赤腳醫生”。放下藥箱下地，背起藥箱出診，一批批實戰派“赤腳醫生”迅速成長，挑起了基層衛生健康的大梁；1985年，衛生廳決定將“赤腳醫生”改為“鄉村醫生”，從此，在農村耕耘20載的“赤腳醫生”退出歷史舞臺，更加專業的鄉村醫生成了農民健康的“守護神”。

革命的激情，苦干的汗水，欣慰的笑容，酸楚的淚水，都隨著時代洪流交織在了一起。從無證游醫到衛生員，從“赤腳醫生”到鄉村醫生，一襲白衣始終不負國家和農民的重托。穿上白大褂，他們是醫生，享受著白衣天使的贊譽；脫下工作服，他們是農民，日出而作，日落而息。從1952年到2022年，村醫在“是農、是醫還是商”的身份爭議中，已經走過了70年，數量達到了70多萬。可如今，在廣闊的農村地區，由于“待遇不高，人員斷層”，村醫這個群體正在以每年減少5萬人的速度逐漸流失。他們的聲音應該被更多人聽見，他們的困境應該得到改善。

01 聽見鄉村醫生的聲音：待遇低，任務重，責任大

2019年，因基本公共衛生服務經費補貼遲遲未能發放，河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地的鄉村醫生集體請辭。該事件一度引發了廣泛的輿論關注。其實從更大的范圍來看，在村醫每年平均流失5萬人的背后，這只是一個縮影。

在醫改之前，村衛生室的藥品采購由村醫自己做主，根據村里患者的使用情況采購大量藥品，除了服務費，靠藥品差價獲得收入是村醫的主要經濟來源。而在國家基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化政策推行后，村醫只能使用國家規定的基本藥物，無法再靠采購藥品提高收入。而且鄉村醫生不屬于編制人員，年收入非常低，很多村醫行醫一輩子，最后卻連自己的醫藥費都付不起。數據顯示，大部分村醫的年收入在2萬元左右，還有部分村醫月收入僅有400元，一年不到5000元。所以很多地方的村醫都是“半醫半農”，沒有基本工資或定額補助，只能依靠公衛經費、基藥補助、診療費和務農來維持生計。這導致鄉村醫生的隊伍非常不穩定，人員流失十分嚴重。

2021年， 國家衛健委發布的《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年底，全國50.9萬個行政村共設60.9萬個村衛生室，相較2019年減少了7000個，相較2016年則整整減少了3萬個，平均每個村子的衛生室人員已不足3人。與此同時，還有一組數字更加觸目驚心。2017年，中國的鄉村醫生數量還有96.9萬人，可到了2022年，就只剩下74.7萬人了。專家估計，這個數字還將持續減少。毫不夸張地說，如果按此速度流失，十余年后，中國就沒有村醫了。

除了村醫群體在整體流失之外，村醫老齡化現象越來越嚴重的問題也值得人們關注。調查發現，50歲以上的鄉村醫生占了大多數，還有大量60歲以上的村醫，每年都因年齡原因退出工作。我國的鄉村醫療梯隊建設面臨嚴重的斷層。因為待遇低，加上社會上普遍認為村醫無前途，年輕的大中專醫學院校畢業生不愿意進入村衛生室工作。據報道，2020年5月18日，甘肅省衛健委在官網公示了一份2015年至2019年期間農村訂單定向醫學生的違約名單。在這份名單中，5年間共有251名農村訂單定向醫學生違約，占總違約人數65%。

村醫的流失和老齡化加劇不止是待遇低、無編制、養老退休缺乏保障的問題，還有一個很重要的原因是鄉村醫療任務太重。現在的村醫大多以公衛服務為主，給村民看病只是工作的一小部分。整理門診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個月對貧困戶進行家訪（測量血壓、血糖等指標）等都在村醫的工作范圍之內。而且基本上村醫都是24小時連軸轉，無論多晚，只要有人來看病，就要及時接診。

與此同時，村醫工作強度大且考核要求高，基本沒有抗醫療風險的能力，加上本身醫療能力欠缺，承擔的社會責任更大。城市大醫院的醫生，基本都是畢業于名校的碩士或博士。

大醫院培養一名優秀的醫生，最短的也要8年。即使經過長時間的培養，醫生們的知識依然有所欠缺。在醫院里，哪怕是一個白發蒼蒼的教授級醫生，依然會嚴肅地告訴病人“術業有專攻”，外科大夫看不了內科病。醫學博大精深，普通人終其一生，也不可能窺其全貌。但鄉村醫生，卻要負責村民所有疾病的診治。

調查發現，現如今，基藥藥品數量少、質量參差不齊、藥品價格異常變動等導致村醫用藥過于局限，很多村醫的設備還停留在聽診器、血壓計、體溫計這“老三樣”，往往導致誤診漏診。數據顯示，2018年國內具有執業（助理）醫師資格者占比僅26.4%，在西部僅19.5%，許多偏遠貧困地區很少有取得執業（助理）醫師資格的村醫。鄉村醫生隊伍廣泛存在學歷較低、專業知識技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。因為受限于地域差異和醫療資源等客觀因素，村醫更多的是在一些常見病上發揮力量，例如指導高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等。

只看自己能看懂的病，并且能看出來什么病是他不能治的，會建議村民轉到大醫院，這已經屬于精英村醫了。嚴重的病診斷不出來，導致一些患者失去了最好的治療機會。而誤診率的居高不下，也讓村醫失去了農民的信任。很多農民不得不跨越千山萬水到大醫院看病，這對低收入的農民來說更是雪上加霜。村民不認可，那村醫的流失速度會更快，留下來的村醫水平會更低，農民看病會更難，這實際上是一種雙輸的局面。

02 改善困境：振興鄉村，振興村醫

2020年，中國醫藥戰略規劃專家史立臣曾去西北地區調研，在與一名西北地區的村醫交流時，這名村醫表示，不奢望能保證按時發放每個月的工資，一年的工資到頭來能發下來就不錯了，養活一家人都費勁。后來這名村醫退出村醫群體，自己開了私人診所。而這種情況并非個例。“現在需要讓大批的村醫先活下去，但現狀是在很多農村地區，連最基本的補貼工資都保證不了。”史立臣說。

今年50多歲的邵剛以前是山西省永濟市某村的駐村村醫，從1993年起，他就一直服務于當地農民，后來由于工資低，2008年，他將村衛生室租了下來，改成了個人診所。由于他醫術精湛加上村民信任，新派來的鄉村醫生沒有用武之地，往往待得時間都不長，他便成為了這個村子里唯一的醫生。30年來，他工作的地點沒有變，甚至面對的病人還是那一批，但是心境卻變了很多。“不用再操心管理方面的問題，任務減輕了，掙得也多了，還可以購置更貴的醫療器械了，我相信以后會有越來越多的鄉村醫生轉開私人診所。”“但私人診所必定在價格方面相比衛生室上升了一個臺階，對于貧困村民來說是一個不小的負擔。在農村這么多年，還是希望能有更多的鄉村醫生來幫助農民。”近30年的經歷，讓邵剛感觸最深的是，如果沒有制度保障，不提高福利待遇，再加上個人診所的崛起，鄉村醫生的路會越來越難走。

14億人口的農業大國，農村是國之根本。農村離不開農民，農民離不開鄉村醫生。提升村醫的醫療服務能力，讓老百姓能夠安心在家門口看病，是目前的當務之急。2019年5月5日，國務院發布《關于建立城鄉融合發展體制機制和政策體系的意見》，意見明確提出，為振興鄉村，工資待遇應向鄉村教師、醫生傾斜，鄉鎮衛生院和村衛生室的條件應得到投資改善。雖然政策向村醫傾斜了，但幾年間，具體的落實舉措還沒有細化，村醫振興，還有其他方向需要努力。

有相關研究人員稱，政府村醫管理政策體系的不完善是村醫流失的根本原因。村衛生室既不能成為具有獨立法人資格的衛生事業單位，也不能簡單劃為個體戶。村衛生室下面的村醫雖然負責整個村的醫療衛生服務，但政策上仍將其置于體制外，對其的勞務補償也采用“補助”而非“工資”的形式發放，醫保、養老等保障也由于無單位掛靠只能參照普通農民身份參保。這些都是導致村醫對其待遇不滿進而辭職的原因。對此，研究人員建議，政府應逐步將村醫納入體制內管理，多措并舉切實提高村醫收入。

“如果村醫的問題得不到有效保障和解決，直接傷害的將是整個農業人口的醫療保障問題。”在史立臣看來，中國基層醫療的“底盤”非常大，遠超城市三甲醫院的體量。從這個層面看，村醫的存在對基層醫療的意義和價值很大。史立臣認為，應該進一步明確村醫的工作是什么，很多形式性的事務不應該被列為其工作事項，例如去各家各戶一一登記填表等，這耗費了他們大量的有效時間。他建議，國家或地方醫保局可以統籌整個村醫群體的收入狀態，統一發工資，讓這些村醫自負盈虧。此外，可以考慮逐步取消對基藥目錄和藥品零差價的限制，這樣才有利于盤活整個鄉村醫療。

一直以來，村醫的相關問題都是歷屆兩會的熱議話題，今年也不例外。兩會期間，已有不少人大代表和政協委員對此發聲，紛紛呼吁完善村醫的補貼機制、解決村醫養老難題、健全村醫在職培訓機制等。全國政協委員、北京大學第一醫院霍勇教授指出，很多村醫反映，辛辛苦苦考了證，但待遇絲毫沒有得到提升，反而面臨著更嚴格的考核體系，這一現狀必須要得到改變了。應在政府的領導下，呼吁社會各界圍繞鄉村振興目標共同加大投入，合理配置資源，積極落實鄉村醫生“三險一金”政策，提高村醫保障，提升鄉村醫生積極性。

三險一金一般包括了養老保險、醫療保險、工傷保險（或醫療責任險），解決了三險難題，也意味著村醫養老無憂、看病不愁，執業風險也減少了很多。同時，村醫是沒有基本工資的，一般依靠公衛、基藥補助來維持生活。因此，霍勇建議，增加村醫收入來源方式，鼓勵鄉鎮衛生院對于有執業（助理）醫師進行優先聘用擔任村醫，盡量解決編制問題。與此同時，政協委員戴秀英也表示，“國家目前正在積極完善村醫的補貼機制，我也希望能夠成立相關政策落實督察組，進一步確保各地將各項補貼實實在在地發放到村醫手中。

此外，全國政協委員唐旭東的建議也非常有見地，他表示：“我們要向三四十年前歐美，包括日本的做法學習，例如在農村，同樣級別的醫師應該有相對比較高的收入，在他們的培養、在職繼續教育、待遇上進行綜合改革，這樣才能留得住。”