經血管內介入栓塞治療腦動脈瘤破裂的臨床效果及對患者預后的影響

【摘要】 目的：探討腦動脈瘤破裂患者經血管內介入栓塞治療的有效性及對患者預后的影響。方法：回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽市第一人民醫院的腦動脈瘤破裂患者94例，其中，47例應用開顱夾閉手術治療設為對照組，47例應用血管內介入栓塞治療設為研究組。對比兩組患者的療效、預后及并發癥的發生情況。結果：研究組療效與術后1、3個月的格拉斯哥預后量表（GOS）評分均優于對照組（P<0.05）;研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：對腦動脈瘤破裂患者應用經血管內介入栓塞治療，獲得良好的預后，神經功能得到很好的恢復，并發癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應用推廣。

【關鍵詞】 腦動脈瘤破裂 血管內介入栓塞治療 預后 并發癥

Clinical Effect of Endovascular Embolization in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysm and Its Influence on Prognosis of Patients/LI Honghao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -160

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of endovascular embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm and its influence on the prognosis of patients. Method： A total of 94 patients with ruptured cerebral aneurysm admitted to Shenyang First People’s Hospital from July 2017 to January 2020 were retrospectively selected， among them， 47 cases treated with craniotomy and clipping surgery were set as the control group， and 47 cases treated with endovascular embolization were set as the study group. The curative effect， prognosis and complications of the two groups were compared. Result： The curative effect and the scores of Glasgow outcome scale （GOS） at 1 and 3 months after operation were better than those of the control group （P<0.05）; the incidence of complications of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： transvascular interventional embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm has a good prognosis， good recovery of neurological function， fewer complications， high safety， ideal curative effect， and can be applied and promoted.

[Key words] Ruptured cerebral aneurysm Endovascular embolization treatment Prognosis Complications

First-author’s address： Shenyang First People’s Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.039

腦動脈瘤是指腦動脈內腔出現了異常性局限性的擴張，其突出于動脈壁，是導致蛛網膜下腔出血的主要原因[1]。顱內血管異常發育及腦動靜脈畸形等也是造成腦動脈瘤的原因[2]。會出現血管痙攣及腦積水等并發癥，頭痛劇烈。伴隨顯微外科的持續不斷發展，介入栓塞治療已被應用于腦動脈瘤診治中，該治療方式有較高的安全性，能夠極大地降低腦組織損傷，快速康復等特點[3]。本研究主要探討對腦動脈瘤破裂患者應用血管內介入栓塞治療的效果及對患者預后與并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽市第一人民醫院的腦動脈瘤破裂患者94例。納入標準：患者符合WHO腦動脈瘤的診斷標準;經腰穿及頭顱CT均確診為蛛網膜下腔出血;對手術可以耐受。排除標準：腦動脈瘤未出現破裂者;有凝血功能障礙及卒中史者;合并有煙霧病、動靜脈畸形及其他腫瘤者;有嚴重的心、肝、腎等重要器官器質性病變者。其中47例應用開顱夾閉手術治療設為對照組，47例應用血管內介入栓塞治療設為研究組。

1.2 方法 （1）對照組患者應用開顱夾閉手術實施治療，先給予患者氣管插管全身麻醉，參照患者腦動脈瘤的實際位置選取合適體位，入路選擇翼點，后將骨瓣予以銑開，然后開啟蛛網膜下腔將血性腦脊液予以釋放，將動脈瘤頸仔細分離后應用動脈瘤夾（永久性）將其夾閉，在確定動脈瘤無出血后將硬腦膜予以認真縫合，后將顱骨關閉。（2）研究組患者應用血管介入栓塞治療，麻醉方式同對照組，手術過程中應用微泵靜脈持續輸入尼莫地平（生產廠家：德國Bayer Pharma AG，批準文號：國藥準字J20100002，規格：50 mL︰10 mg）0.5 mg/h，參照血壓隨時調整劑量，待患者全身肝素化后，在其股動脈搏動最強部位實施股動脈穿刺，超選擇性血管造影，確定微導管置入動脈瘤后，將合適的彈簧圈予以送入，之后參照瘤頸寬度及動脈瘤的形態，查看是否需將支架植入，患者的動脈瘤部位造影劑如果無顯影，則說明已經完全填塞動脈瘤，之后將導管予以退出，完成手術后需壓迫穿刺點5 min左右，應用血管縫合器行動脈穿刺點縫合并予以包扎加壓。術后令患者平躺并伸直下肢12 h左右，之后進行常規內科治療。兩組患者手術完成后均轉入ICU病房實施后續治療，均將尼莫地平應用靜脈泵為患者輸入，可對腦血管痙攣起到預防作用，控制血壓使其處于正常水平，而對植入支架者應給予抗血小板聚集或低分子肝素的應用，預防血栓生成。參照患者的出血情況，實施腰大池的持續引流或重復性的腰穿來廓清腦部脊液，阻止遲發性腦神經功能缺損的出現。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）應用格拉斯哥預后量表（GOS）評分，評定兩組患者術后1、3個月的預后情況，分值為1～5分。可以正常學習及工作為5分;不能正常工作及學習但可獨立生活為4分;不能獨立生活但能做基本的動作為3分;無法和外界交流溝通以植物狀態生存為2分;死亡為1分[4]。（2）統計對比兩組患者術后6個月的療效，分治愈、殘疾及死亡，治愈是指腦神經功能基本無受損，GOS評分達到5分，能夠正常工作及學習。殘疾是指由腦神經功能不同程度受損所致的功能缺損，對工作、生活等造成不同影響，其中分為輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態，分別評分為4、3、2分。死亡是指無生命體征，對應評分為1分。（3）統計對比兩組患者并發癥發生情況，包括腦血管痙攣、腦積水、神經癥狀等。

1.4 統計學處理 應用統計軟件SPSS 18.0進行數據分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女18例;年齡31～74歲，平均（52.5±1.8）歲。研究組男28例，女19例;年齡33～74歲，平均（53.5±1.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對比 研究組療效優于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組GOS評分對比 術后1、3個月，研究組GOS評分均優于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況對比 研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

腦動脈瘤屬于腦科疾病的一種，具有多發性及常見性，其發生率略低于高血壓腦出血和腦血栓，通常進展迅速發病急驟，致殘率及致死率高，應用藥物保守治療不能取得很好的效果[5]。現階段對于腦動脈瘤通常應用血管內介入栓塞及顯微外科手術實施治療。1957年第一例顯微外科手術就被應用于腦部疾病的治療，伴隨醫療技術的發展，手術操作方法得到很大的完善，手術入路呈現多樣性，不斷更新的麻醉設備及手術材料，使動脈瘤患者的再出血率及死亡率獲得極大的降低，療效獲得醫療界認可[6]。顯微外科手術能夠開啟蛛網膜下腔，將血性腦脊液予以釋放，使腦血管痙攣的發生率降低，外科手術具有降低再破裂出血等優點，但也存在諸多缺陷，如腦脊液漏及感染的概率增大、需開顱、創傷大且對腦組織具有破壞性，會極大地刺激血管及動脈瘤周邊神經而致使神經功能出現缺損等[7]。本次探究中，對腦動脈瘤破裂患者應用血管內介入栓塞治療，其治愈率明顯高于對照組患者，結果顯示，研究組療效優于對照組（P<0.05）。

顱內動脈瘤破裂具有極高的死亡率和致殘率，是極為嚴重的疾病[8]。蛛網膜下腔出血、嘔吐及嚴重頭痛等是腦動脈瘤破裂所表現的臨床癥狀，其發病無預兆，嚴重者會出現昏迷現象[9]。動脈瘤如發生破裂，應停止一切活動，并進行降顱壓及防止血管痙攣等處理。介入栓塞治療和動脈瘤夾閉手術是治療該疾病的兩種方法，血管內介入栓塞治療出現于20世紀70年代，由前蘇聯醫師完成載瘤動脈初次成功閉塞，美國醫療中心在1991年首次將電解脫彈簧圈應用于臨床，創造了經血管介入栓塞術的新時代[10]。血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤，無須開顱便可獲得預期治療目的，創傷較小，出血量較少，患者的痛苦被有效降低，同時致殘及致死率均較低，術后可快速恢復，被廣大患者所接受[11-12]。參照2002年國際蛛網膜下腔出血（SAH）動脈瘤多中心大規模試驗結果發現，對于腦動脈瘤破裂預后方面血管內介入治療比開顱夾閉術更具優勢，臨床中有90%左右的患者會選用介入術實施治療，既提升了治療的效果又使并發癥的發生率得到降低[13]。血管介入栓塞術是在血管內進行手術操作，將微彈簧圈填充于動脈瘤中，阻斷瘤囊內血流的良好運行，進而防止動脈瘤出現破裂出血[14]。血管介入栓塞術可以極大地降低機體創傷，很好地阻止瘤囊周邊組織的機械損傷和對血管的機械性刺激[15]。術中尼莫地平的應用可以使腦血管痙攣風險獲得降低，從而提升手術的成功率[16]。該手術式的應用不受腦積水和顱內壓的影響，實施安全性較高。本次探究中，對腦動脈瘤破裂患者應用血管內介入栓塞治療，患者的腦血管痙攣、神經癥狀及腦積水等并發癥發生較少，結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

腦動脈瘤好發于動脈管壁，呈異常膨出狀，是致使蛛網膜下腔腦出血主要因素，致病部位主要位于大腦動脈環及周邊的分支，特別是動脈分支叉部位[17]。大腦動脈負擔著腦組織的血液供應責任，動脈瘤一旦破裂，在動脈壓作用下就會使腦部血液進入患者蛛網膜下腔，從而致使圍繞在脊髓及腦周邊的腦脊液快速擴散，使腦膜受到刺激，進而出現腦膜刺激征，如頸強直及頭痛等[18]。血液流入蛛網膜下腔后會增加顱腔內容物，致使顱內壓力增高，從而出現腦血管痙攣。凝血塊及大量積血在顱底的沉積，致使紅細胞出現凝集進而使蛛網膜絨毛間的小溝被堵塞，從而使腦脊液吸收回路受阻，導致蛛網膜粘連及交通性腦積水的發生，致使顱內壓快速升高，腦水腫更嚴重，腦血流量更少，甚至出現腦疝。伴隨血管內介入栓塞術的不斷更新及發展，血管穿刺主要由股動脈進入后至椎動脈或左、右頸內動脈內，參照路徑圖指引進入瘤腔，后應用彈簧圈對動脈瘤體實施填塞。血管內介入術操作具有較高的要求，因而術前的準備工作顯得尤為重要，術前患者應禁飲食，醫護人員應將所需用品備齊，如可脫性彈簧圈、無菌水溶液、肝素鈉、麻醉劑及造影劑等。手術實施全身麻醉，因而介入醫生、麻醉醫生等應進行緊密配合并全身心的投入，防止醫療意外的發生。肝素在術中的應用可有效防止血栓的形成，血壓的良好控制能夠很好地預防動脈瘤地再破裂。相關資料顯示，即使動脈瘤的填塞是致密的，彈簧圈在動脈瘤實際占比也僅處于37%左右[7]。現階段，新型填塞材料的應用，如動脈內血栓快速機化及促進結締組織快速形成的生物可吸收物質的應用，能夠很好地填塞動脈瘤。彈簧圈聯合支架、液體栓塞劑的應用及逐步成熟的重塑形技術，解決了血管內介入治療中寬頸瘤動脈瘤介入栓塞難題[19]。經血管內介入栓塞治療的原理主要是對動脈瘤進行栓塞，結扎及栓塞手法的應用可以使瘤體之外的動脈血流恢復暢通，從而使腦內系統及組織得以正常運轉，進而解除其神經壓迫癥狀，從而改善患者的神經癥狀。本次研究中，對腦動脈瘤破裂患者應用血管內介入栓塞治療，患者的腦神經功能損傷較外科開顱手術，并無明顯增加，預后殘疾例數兩組無明顯差別，研究組手術并發癥發生率低于對照組，研究組術后1、3個月的GOS評分均優于對照組（P<0.05），提示手術安全性較高。

綜上所述，本研究中對腦動脈瘤破裂患者應用經血管內介入栓塞治療，獲得良好的預后，神經功能得到很好的恢復，并發癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應用推廣。

參考文獻

[1]鄭津，胡學斌，趙洪洋，等.血管介入栓塞治療時機對顱內動脈瘤患者并發癥及神經功能的影響[J].中國醫藥，2018，13（2）：219-223.

[2]馬修堯，任超，王強，等.超早期和早期血管內介入治療對Hunt-Hess高分級顱內動脈瘤破裂的安全性和有效性比較[J].中華全科醫學，2018，16（3）：356-359.

[3] HOFFMAN H，PROTAS M，CHIN L S.Causes，Predictors，and Trends of Unplanned Readmissions after Elective Endovascular Embolization of Cerebral Aneurysms[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2019，28（11）：104396.

[4]葉子，張毅，虞昊，等.血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤的臨床療效及對Glasgow預后評分的影響[J].醫學臨床研究，2019，36（8）：1554-1556.

[5]康慨，黃昌仁，陳禮剛，等.不同時期血管內介入栓塞對Ⅲ級顱內動脈瘤患者神經功能的影響[J].腦與神經疾病雜志，2020，28（6）：366-369.

[6] BENSON R A，MATTHEWS D，LOFTUS V，et al.Cerebral embolization during endovascular infrarenal， juxtarenal， and suprarenal aortic aneurysm repair， high-risk maneuvers， and associated neurologic outcomes[J].Journal of Vascular Surgery，2018，68（5）：1374-1381.

[7]王曉東，秦兆為，朱志輝，等.多發性顱內動脈瘤的一期血管內栓塞治療：單中心病例系列報道[J].國際腦血管病雜志，2020，28（2）：99-104.

[8] FIORELLA D，LYLYK P，SZIKORA I，et al.Curative cerebrovascular reconstruction with the Pipeline embolization device： the emergence of definitive endovascular therapy for intracranial aneurysms[J].Journal of Neurointerventional Surgery，2009，1（1）：56-65.

[9]陳健龍，張珂.頸內動脈血泡樣動脈瘤的血管內治療[J].國際腦血管病雜志，2018，26（8）：599-604.

[10]蘇優勒，張占普，竇長武，等.血管內介入栓塞與開顱手術夾閉治療破裂顱內動脈瘤的療效及安全性比較[J].疑難病雜志，2019，18（5）：29-32，37.

[11]陳健龍，于沛濤.血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤的臨床療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2018，16（11）：1620-1622.

[12]徐正虎，黃萬剛，劉煒，等.不同介入栓塞時機對高分級顱內動脈瘤破裂療效和并發癥影響[J].現代儀器與醫療，2019，25（3）：39-42.

[13]徐建，劉佰運.顯微手術夾閉與血管內介入栓塞術治療大腦中動脈動脈瘤破裂的臨床療效及安全性評價[J].臨床和實驗醫學雜志，2018，17（16）：1751-1754.

[14] KIM P，JANG S J.Management of Recurrent Cerebral Aneurysm after Surgical Clipping：Clinical Article[J].Journal of Korean Neurosurgical Society，2018，61（2）：212-218.

[15]張慶輝，聞梓鈞.破裂動脈瘤夾閉術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腦血流動力學的影響[J].中國醫學創新，2020，17（9）：45-49.

[16]鄧功建，冉婭婭，劉誼，等.血管內介入栓塞術對腦動脈瘤病人術后康復及血清TNF-α、sICAM-1水平的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（21）：3419-3422.

[17]王培成，孫殿敬.血管內介入栓塞治療后交通動脈瘤合并眼神經麻痹的腦功能對照觀察[J].中華生物醫學工程雜志，2019，25（6）：744-748.

[18] CLAUS I，JACOBS B，GROOTE L D，et al.Endovascular repair of an extracranial carotid artery aneurysm complicated by late stent thrombosis[J].Acta Chirurgica Belgica，2020，120（1）：42-46.

[19]孟廣麗，王翠香.循證護理對顱內動脈瘤患者介入栓塞術后并發癥、心理狀態及預后的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（23）：2772-2776.

（收稿日期：2021-06-21）

①沈陽市第一人民醫院 遼寧 沈陽 110000

通信作者：李洪浩