基于血栓彈力圖制定的干預(yù)措施在老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果

柯明池 胡東 朱發(fā)軍 陳輝 吳新淼

宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院骨科，宿遷 223800

股骨頸骨折是常見的骨折類型之一，中老年人臨床發(fā)病率較高，多與骨質(zhì)疏松引起的骨質(zhì)量下降有關(guān)。股骨頸骨折是受到直接或間接暴力后，股骨頭以下、股骨頸基底部以上部位發(fā)生骨折連續(xù)性中斷，典型表現(xiàn)為髖部疼痛、下肢縮短、外展、外旋畸形，影響患者下肢活動［1］。目前，臨床上對于老年股骨頸骨折的治療以手術(shù)治療為主，以保留股骨頭、骨性愈合為治療目標，并預(yù)防股骨頭壞死。骨骼質(zhì)量較差的老年股骨頸骨折患者推薦使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］。有研究顯示，老年股骨頸骨折患者在手術(shù)治療及康復(fù)期間，由于下肢活動受限、疼痛等長期臥床，運動量減少，血液流通不暢，呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，加上手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷、輸血引起的應(yīng)激反應(yīng)等，增加了患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風險，延長術(shù)后康復(fù)時間，生活質(zhì)量下降［3?4］。為此，為了降低老年股骨頸骨折患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率，需要對患者采取有效的圍術(shù)期干預(yù)措施，對凝血功能進行調(diào)節(jié)，改善血液高凝狀態(tài)。血栓彈力圖（TEG）可以動態(tài)反映纖維蛋白形成速度、溶解狀態(tài)、凝狀堅固性、彈力度等，提示血液凝固動態(tài)變化［5］。基于血栓彈力圖制定干預(yù)措施，可以根據(jù)患者術(shù)后不同靜脈血栓風險等級、術(shù)后康復(fù)情況等，對患者進行針對性的干預(yù)，可取得理想的干預(yù)效果。本研究對老年股骨頸骨折患者進行分組對照，探究基于TEG制定的干預(yù)措施在老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用價值。

資料與方法

1、一般資料

選擇2020年8月至2021年8月宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院老年股骨頸骨折患者54例作為研究對象，其中男30例、女24例，年齡60～84歲，體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/㎡。所有患者均對本研究知情同意，本研究通過宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。（1）納入標準：①經(jīng)X攝片檢查確診；②采取手術(shù)治療；③年齡60～90歲；④無靜脈血栓。（2）排除標準：①惡性腫瘤患者；②術(shù)前有確診的靜脈血栓；③心、肝、腎存在嚴重功能障礙；④精神疾病；⑤手術(shù)禁忌證。診斷依據(jù)：X線攝片可見骨股骨骨折線，且發(fā)生移位，確診為股骨頸骨折。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各27例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

2、方法

2.1、對照組 圍術(shù)期干預(yù)方案采用常規(guī)干預(yù)。術(shù)前對患者做病情介紹，宣教股骨頸骨折醫(yī)學(xué)知識，包括危害、癥狀、治療方案、管理要點、注意事項等。指導(dǎo)并囑咐患者做各項術(shù)前檢查，并對患者進行心理疏導(dǎo)、情緒安撫，消除患者術(shù)前緊張，增強手術(shù)、康復(fù)信心，積極配合手術(shù)。術(shù)后囑咐患者調(diào)整體位，將患肢適當抬高（高于心臟平面30 cm）。根據(jù)患者實際情況開具止痛藥物處方，進行鎮(zhèn)痛。囑咐患者清淡飲食，少鹽、少油。

2.2、試驗組 基于TEG制定干預(yù)措施。（1）TEG檢測。（2）靜脈血栓風險等級評估：通過靜脈風險因素評估表、TEG檢測結(jié)果評估老年股骨頸骨折患者靜脈血栓風險。低風險患者給予常規(guī)干預(yù)措施，并定期檢測TEG指標，觀察患者下肢皮溫、皮膚顏色、腫脹等。中風險患者給予彈力襪穿戴，并在術(shù)后第2天對患者進行肢體被動活動，緩慢屈伸下肢，轉(zhuǎn)動關(guān)節(jié)，每天3次，每次5 min。高風險患者在術(shù)后指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)背伸被動活動、雙下肢足泵活動等，使用下肢壓力梯度治療儀間隔2 h為患者治療1次，治療時間30 min/次；使用臥床功能鍛煉器幫助患者進行床上運動，如雙手拉彈簧拉力器、雙腳蹬拉力器運動。術(shù)后第2天鼓勵患者在家屬攙扶下進行下床活動，站立、行走，每天2次，每次5～10 min。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者一般資料比較

3、觀察指標

比較術(shù)后血栓事件發(fā)生率、凝血功能、TEG相關(guān)指標。（1）血栓事件：統(tǒng)計、記錄患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞的例數(shù)。（2）凝血功能：抽取患者空腹靜脈血5 ml，使用Coatron1800型全自動血凝儀（德國美創(chuàng)公司生產(chǎn)）測定D?二聚體（D?Dimer，D?D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time，APTT）。（3）TEG相關(guān)指標：TEG檢測使用DRNX?3型全自動血栓彈力圖儀［繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)］，測定反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、最大振幅（MA）、α角。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究中獲取數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用［例（%）］形式表示，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組血栓事件發(fā)生情況比較

試驗組患者術(shù)后血栓事件總發(fā)生率為0；對照組患者下肢深靜脈血栓5例（18.52%），肺栓塞1例（3.70%），總發(fā)生率為22.22%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.687，P=0.030）。

2、兩組凝血功能指標比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者的各項血凝功能指標均明顯改善（均P＜0.05），且試驗組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），具體見表2。

3、兩組TEG指標比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者的TEG指標均改善，且試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表3。

討 論

股骨頸骨折在老年群體中具有很高的發(fā)病率，常見骨折原因為意外摔倒、外力打擊等，骨折發(fā)生后導(dǎo)致肢體疼痛、活動受限，如果治療不及時或者治療效果不理想，可引起股骨頭壞死，危害較大［6］。現(xiàn)如今，手術(shù)治療是臨床治療老年股骨頸骨折的常規(guī)手段，治療效果好。但是，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物刺激，對患者造成生理應(yīng)激［7］。另外，患者術(shù)后肢體長時間制動，運動量不足，血液循環(huán)障礙，靜脈血栓發(fā)生風險高［8］。為此，老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期干預(yù)中需要特別關(guān)注靜脈血栓形成，根據(jù)患者年齡特點、身體狀態(tài)、凝血功能等，制定相關(guān)、針對性的干預(yù)措施，預(yù)防血栓形成。TEG在血栓風險預(yù)測、圍術(shù)期干預(yù)措施制定等方面具有很好應(yīng)用，可以反映患者動態(tài)凝血功能狀態(tài)，以此了解并評估血栓發(fā)生情況、風險，給予有效干預(yù)予以控制、預(yù)防［9］。

黎凌云和吳春輝［10］研究中創(chuàng)傷骨折患者的干預(yù)采取以TEG為指導(dǎo)的干預(yù)措施，與常規(guī)護理進行比較，患者靜脈血栓發(fā)生概率降低、凝血狀態(tài)及TEG指標均改善。與本次研究結(jié)果相近。分析原因為：TEG使用專業(yè)設(shè)備檢測后描繪出的特殊圖形可以顯示R、K等［11］。其中R表示血樣中纖維蛋白形成；K表示血樣中開始形成具有一定堅固性的纖維蛋白；MA表示血栓形成最大付的；α角表示纖維蛋白凝血作用，是凝固角［12］。靜脈血栓形成患者R與K值均明顯減少，MA與α角均明顯增大［13］。因此在老年股骨頸骨折患者術(shù)前通過TEG檢測可以了解患者凝血狀態(tài)，并預(yù)測靜脈血栓形成風險?；赥EG制定圍術(shù)期的干預(yù)措施，可以根據(jù)患者發(fā)生血栓的風險等級采取針對性的干預(yù)措施，通過調(diào)整體位、肢體主被動運動、治療儀使用等，可促進患者全身血液循環(huán)，增加血液流速，以此改善患者血液高凝狀態(tài)，使得患者TEG檢測相關(guān)指標改善，降低血栓形成概率［14］。圍術(shù)期干預(yù)措施的落實，可以根據(jù)患者TEG檢測結(jié)果的變化與差異，對患者骨折凝血指標變化進行掌握，調(diào)整干預(yù)對策，促使患者凝血功能恢復(fù)、改善［15］。

表2 兩組老年股骨頸骨折患者凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組老年股骨頸骨折患者凝血功能指標比較（±s）

注：試驗組給予基于血栓彈力圖制定的干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)措施；a為試驗組干預(yù)前后比較；b為對照組干預(yù)前后比較；c為干預(yù)前兩組間比較；d為干預(yù)后兩組間比較

組別試驗組對照組t值a P值a t值b P值b t值c P值c t值d P值d例數(shù)27 27時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后D?二聚體（mg/L）1.02±0.11 0.41±0.08 1.01±0.09 0.67±0.09 23.304＜0.001 13.880＜0.001 0.366 0.716 11.219＜0.001纖維蛋白原（g/L）3.82±0.48 3.01±0.15 3.83±0.51 3.44±0.21 8.369＜0.001 3.674 0.001 0.074 0.941 8.658＜0.001凝血酶原時間（s）11.45±0.45 14.11±0.53 11.44±0.44 12.04±0.54 19.880＜0.001 4.476＜0.001 0.083 0.935 14.216＜0.001活化部分凝血活酶時間（s）34.78±2.04 38.21±2.78 34.77±2.05 36.12±2.45 5.169＜0.001 2.196 0.033 0.018 0.986 2.931 0.005

表3 兩組老年股骨頸骨折患者血栓彈力圖指標比較（±s）

表3 兩組老年股骨頸骨折患者血栓彈力圖指標比較（±s）

注：試驗組給予基于血栓彈力圖制定的干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)措施；a為試驗組干預(yù)前后比較；b為對照組干預(yù)前后比較；c為干預(yù)前兩組間比較；d為干預(yù)后兩組間比較

組別試驗組對照組t值a P值a t值b P值b t值c P值c t值d P值d例數(shù)27 27時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后反應(yīng)時間（min）2.05±0.11 6.15±0.21 2.04±0.12 4.24±0.19 89.866＜0.001 50.870＜0.001 0.319 0.751 35.045＜0.001凝血時間（min）2.11±0.34 4.01±0.41 2.12±0.33 3.34±0.46 18.536＜0.001 11.198＜0.001 0.110 0.913 5.65＜0.001最大振幅（mm）60.45±5.41 48.65±2.35 60.44±5.42 54.36±2.46 10.395＜0.001 5.308＜0.001 0.007 0.995 8.721＜0.001 α角（°）50.15±0.34 55.64±0.41 50.14±0.33 52.34±0.46 53.558＜0.001 20.193＜0.001 0.110 0.913 27.828＜0.001

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者采取基于TEG制定的干預(yù)措施，相比于常規(guī)干預(yù)的對照組患者而言，發(fā)生靜脈血栓的概率低，同時凝血功能、TEG指標改善情況均更優(yōu)。說明TEG在老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期干預(yù)中的應(yīng)用價值高，可以預(yù)測血栓風險，采取有效措施，并適時調(diào)整干預(yù)方案，獲得理想效果。

綜上所述，基于TEG制定的干預(yù)措施在老年股骨頸骨折圍術(shù)期干預(yù)中應(yīng)用，可以準確反映患者凝血狀態(tài)，通過針對性干預(yù)措施可提高康復(fù)效果，有效降低血栓事件發(fā)生率，改善凝血功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突