腦卒中后并發肩手綜合征治療策略的研究進展

裴夢鴿 李古強

濱州醫學院康復醫學院，煙臺 264003

腦卒中是器質性腦損傷導致的腦血管疾病，具有病死率高、致殘率高等特點［1］。根據衛生部2018年公布的第3次全國死因調查，腦卒中已成為我國居民首位死亡原因。腦卒中患者往往合并各種并發癥，如疼痛、發熱、肩手綜合征（shoulder?hand syndrome，SHS）、肺部感染、吞咽障礙等［2?5］。并發癥出現不僅增加了腦卒中患者的治療難度，而且嚴重影響了患者的預后。調查研究表明，我國肩手綜合征的發病率為12.5%～70.0%［6?7］。若未得到有效的治療，則嚴重影響患者的日常生活及工作，甚至導致殘疾［8］。本文主要對SHS的治療進行綜述，旨在為臨床工作提供參考。

定 義

SHS又稱反射性交感神經營養不良，外國學者也有稱其為復雜性局部疼痛綜合征Ⅰ型、痛性神經營養不良、慢性創傷性水腫等［9］，通常在腦卒中發病后4～12周出現，是腦卒中后最嚴重的致殘并發癥之一，嚴重影響患者的日常生活與工作。

臨床表現

SHS主要累及肩和手兩部分，主要表現為：（1）感覺異常。患肢出現持續疼痛，伴有灼燒感，由于神經元中樞的痛覺敏化也可表現為痛覺敏感性異常增加（感覺過敏）或正常情況下不疼痛的刺激引起疼痛（痛覺超敏）。（2）血管功能紊亂。血管收縮/舒張障礙導致皮膚灌注發生變化，表現為皮膚溫度、顏色及汗液分泌與健側不同。并且皮膚的冷熱變化會加劇患肢的疼痛。（3）水腫。（4）運動障礙。關節活動受限、僵硬，表現為肩關節活動受限，以外展外旋為主；腕關節背伸受限；手指屈曲受限；且關節活動范圍可隨著病情的進展而逐漸減小，嚴重者可出現關節攣縮。此外，患肢還會出現肩關節的脫位或半脫位，以盂肱關節最為常見。（5）營養不良。患者的毛發、指甲、皮膚等出現影響不良的表現，嚴重者可出現肌肉萎縮。

發病機制

SHS的病因及發病機制尚不明確，目前主要包括以下幾種假說：（1）神經系統異常。中樞神經系統興奮性增高，釋放多種炎癥介質引起疼痛及痛覺異常，交感神經系統異常還可導致受體改變，特別是腎上腺素受體的上調和皮膚神經纖維密度的降低，導致疼痛持續存在難以好轉，此外交感神經系統的異常支配可導致血流量增加，引起患側肩部及手部腫脹，并且患者的大腦皮質和神經傳導束受損也會引起血管運動神經麻痹繼而導致患肢腫脹［10］。（2）“肌肉泵”功能異常。“肌肉泵”為靜脈血液及淋巴液回流提供必要的能量，在肌肉收縮過程中，筋膜限制了肌肉組織的擴張，使得筋膜內壓力升高，這一壓力加速了血液的回心作用；當“肌肉泵”發生異常時，一方面使回心血流減少、血液瘀滯，另一方面不能消除各種原因導致的水腫，使得患肢腫脹、疼痛［11］。（3）肩關節脫位。主要是盂肱關節脫位，關節周圍組織過度拉伸及反復損傷可能導致外周出血和無菌性炎癥。（4）中醫方面。中醫認為SHS屬于“痹癥”范疇，腦卒中后痰濁阻塞經絡，不通則痛，腦卒中患者氣血逆亂，經脈不暢，氣血不足無以滋養筋脈，血運不暢遂而瘀結于腠理經絡［12］。因而導致患肢疼痛腫脹、活動受限等臨床癥狀。

治 療

SHS的出現不僅給患者帶來疼痛不適，更是嚴重影響腦卒中患者上肢功能的恢復。因此應早期發現和干預、最大限度地降致殘風險。對于早期患者治療的主要目的是減輕患者患肢疼痛及腫脹，盡可能恢復其上肢功能。對于晚期出現攣縮畸形的患者來說，可采取手術治療，改善患肢攣縮情況。

1、藥物治療

在西藥方面，短期給予類固醇激素有助于SHS的恢復；給予鈣離子拮抗劑、非甾體抗炎藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥類藥物有助于緩解患者的疼痛、腫脹等不適。最新研究結果表明，維生素C可以有效預防及改善SHS患者的臨床癥狀［13］。當口服藥物效果不佳時，注射氯胺酮或利多卡因也被證實可以改善患者的癥狀［14?15］。也有研究表明肉毒桿菌素在減輕難治性疼痛患者的疼痛程度方面是有效的［15］，但缺乏有利的證據支持。

在中藥方面，萬菁菁等［17］通過meta分析研究表明補陽還五湯在減輕患者疼痛腫脹、增加肢體運動功能等方面具有積極意義。徐子涵和王海榮［18］給予患者口服加味身痛逐瘀湯［秦艽10 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、牛膝15 g、羌活10 g、沒藥10 g、當歸15 g、五靈脂（包煎）10 g、炙甘草10 g、香附10 g、地龍20 g］，證實了加味身痛逐瘀湯能夠改善患者血液流變學指標，促進上肢血液循環，從而改善患者癥狀、恢復關節活動度。

盡管藥物治療可有效緩解患者的疼痛、腫脹等癥狀，但是單純藥物治療不能改善患者的肢體功能，并且長期口服藥物可對消化系統造成損傷，引起胃潰瘍、消化道出血等癥狀

2、針灸

針灸是SHS重要的治療方法［19］。針灸可以調節血管彈性，并保護神經細胞、抑制細胞凋亡［20］。研究證明，針灸對于早期SHS（Ⅰ期、Ⅱ期）可達到臨床治愈［21］。中醫認為，通過對不同穴位施加針灸，可以使患者整體氣血運行通暢，減輕患者的疼痛腫脹。王利然等［21］通過對13篇高質量證據進行綜合評分得出調神止痛針法治療腦卒中后SHS效果最佳，最佳選穴為雙側耳穴神門、水溝、雙側內關、患側肩髃、肩髎、肩貞和陽陵泉。倪斐琳等［22］給予患者溫通灸刮療法，取穴肩耦、曲池、合谷、外關、肩髎，實驗組患者的疼痛評分（VAS）、手部腫脹評分及牛津殘障量表分級均優于對照組，實驗者認為溫通灸刮療法可以溫經通絡、祛瘀消腫、通痹止痛，減輕患者的臨床癥狀。

3、神經阻滯

神經阻滯是指將局部麻醉藥注入神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯。常用的阻滯部位為星狀神經節阻滯。星狀神經節又稱頸胸交感神經節，對星狀神經節進行阻滯不僅可以降低交感神經興奮性，減輕患者疼痛。還可以維持內環境的穩定減輕水腫。需要注意的是星狀神經節周圍有重要的神經血管，因此實施神經阻滯的操作者應具備較高的操作水平。汪志勇和周正正［23］通過對60例卒中后SHS患者給予星狀神經節阻滯，結果顯示實驗組簡化Fugl?Meyer（FMA）、生活質量量表（SS?QOL）評分顯著提高，證實星狀神經節阻滯有助于改善SHS患者的臨床癥狀，提高生活質量。其原因一方面是消除了交感神經的過度興奮，另一方面是使血管擴張，緩解血液流動障礙，氧代謝增強，減輕患者疼痛。張高峰［24］通過實驗也證實星狀神經節阻滯有助于緩解患者的臨床癥狀。

4、康復治療

4.1、持續被動運動（continuous passive movement，CPM）上肢長時間不運動會導致關節粘連和靜脈瘀滯，加重了患者的腫脹和功能障礙。因此，運動訓練對患者的上肢功能恢復有重要意義。通過運動可以增加神經肌肉興奮性、提高肌肉收縮能力、恢復“肌肉泵”的功能，減輕患者腫脹。此外還可以減輕痙攣、降低肌張力，減輕疼痛。在實際臨床工作中發現，患者常常因為自身肌力或疼痛等因素無法進行有效的主動活動，因此，對患者給予有效的被動活動十分重要。早在1980年國外學者Salter等［25］就提出了關節持續被動活動的概念，CPM是對患者進行持續的被動活動，具有作用時間長、速度角度安全可控、不易產生肌肉疲勞等特點。目前常用于骨科的術后康復，但馬誠等［26］通過研究發現給予患者每天1次，每次20 min的CPM治療能有效減輕患者的肩部疼痛。

4.2、Bobath技術 Bobath技術是一種神經生理療法，它主要采用抑制異常姿勢，促進正常姿勢的發育和恢復的方法。其原理主要為運動控制理論、神經肌肉的可塑性改變及生物力學理論等［27］，在神經康復領域中得到廣泛應用［28］。高森等［29］對于患者實施王居易經絡診察法聯合Bobath康復訓練治療，結果證實觀察組VAS、FMA及Barthel指數均優于對照組，說明二者聯合可以有效提高腦卒中后SHSⅠ期患者臨床療效。

4.3、肌內效貼布 肌內效貼布起源于日本，是一種具有良好的彈性、透氣性、粘附力的低致敏性膠帶，具有消腫止痛、調節皮膚痛覺輸入、改善循環、提高肌肉收縮效能、矯正力線等作用，其作用原理一方面是貼扎后產生持續牽拉，可抑制疼痛信號傳至中樞，從而減輕疼痛。另一方面是可以改善皮膚與肌肉之前的間隙，促進血液及淋巴循環，減輕腫脹［30?31］。傅芳芳等［32］發現在患者三角肌前中束、岡上肌、上斜方肌、岡下肌的皮膚投影區貼扎肌內效貼布，有助于患者肱二頭肌長頭腱、肩峰下三角肌下滑囊病變改善。國外學者Pillastrini等［33］通過實驗也證實了肌內效貼布可減輕患者疼痛、增加患側關節活動度。

4.4、體外沖擊波治療 沖擊波是壓力急劇變化的產物，是通過物理介質傳導的機械性脈沖壓強波，其原理一方面是由于沖擊波在傳播過程中有一定的聲學特征，在不同的聲阻抗界面會產生拉力與壓力，有助于松解粘連組織。另一方面是由于沖擊波使組織產生抑制疼痛的化學物質，持續作用一定時間后，疼痛閾值提高，且沖擊波改變了細胞膜的通透性，加速膜內外粒子交換過程，加快代謝分解產物的清除與吸收，從而減輕患者疼痛。李力行等［34］認為體外沖擊波的抗炎和抗纖維化作用，可以改善關節周圍韌帶的囊膜增厚和攣縮，從而增加肩關節的活動度。諶河琴［35］通過實驗也得出了相同的結論。

4.5、神經肌肉電刺激 對于病情較重或因疼痛不愿意進行肢體運動的患者來說，自身上肢肌肉的收縮不能有效地泵出多余的液體，使患肢持續性水腫。而神經電刺激治療可以為那些無法有效使用主被動運動減輕水腫的患者提供一種有效的替代方法。神經肌肉電刺激屬于低頻電療法，其原理是利用神經細胞的電興奮性，通過脈沖電流刺激支配肌肉的神經使肌肉收縮，預防肌肉萎縮。肌肉收縮還能改善血液循環，減輕水腫。Faghri［36］通過實驗證明，神經肌肉刺激是預防手部水腫和肌肉萎縮的重要輔助手段。

討 論

SHS具有致殘率高、復發率高的特點，且腦卒中患者并發SHS后病程較長，嚴重影響了患者的身心健康和日常生活質量［37］。因此，應早期及時預防及積極治療SHS，避免患者病情進展，出現關節攣縮畸形等不可逆的損傷。近年來，隨著醫學的進步及對SHS更加深入的研究，對SHS的發病機制及治療有了更清晰認識，但存在一些問題，如怎樣早期預防SHS的發生；對于SHS的診斷缺乏特異性及靈敏度高的評價指標；目前國內研究偏向于SHSⅠ期、Ⅱ期的患者，對于SHSⅢ期的患者研究較少。以上問題均需進一步研究證明，相信通過各個專家學者的共同努力，以上問題終將得到完善。