慢性乙肝治愈路上，如何應對干擾素的不良反應？

文 陳璐 盧明芹（溫州醫科大學附屬第一醫院 感染內科）

目前，抗病毒治療是乙肝治療最主要手段，乙肝治療需要盡可能地降低HBV復制，減少肝硬化、肝細胞癌等的發生，同時希望讓更多的人達到“臨床治愈”狀態。那么，什么是“臨床治愈”呢？簡單說就是經過治療后表面抗原轉陰，甚至表面抗體出現陽性，血清乙肝病毒檢測陰性，這是預示慢乙肝感染者有長期良好結局的重要指標，也是世界衛生組織2030年消除病毒性肝炎目標能否實現的關鍵指標。對有抗病毒治療指征的慢乙肝患者，如果條件適宜，應盡可能追求理想終點，從而達到臨床治愈。不管是初治患者、還是在核苷（酸）類抗病毒藥物（包括恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等）經治的慢性乙肝患者，長效干擾素的治療在乙肝患者達到臨床治愈發揮不可替代的作用。

干擾素的抗病毒機制包括兩方面，一是誘導產生抗病毒蛋白而抑制乙肝病毒復制，二是免疫調節作用，即通過增強機體的免疫功能清除乙肝病毒。什么樣的患者更適合接受干擾素治療？根據基線水平選擇一些優勢患者，比如基線時ALT（谷丙轉氨酶）水平較高、HBV DNA（乙肝病毒量）基線載量較低（＜2*10^8IU/ml），轉氨酶水平較高（≥2倍正常上限），HBsAg水平相對較低（小于25000IU/ml）、年齡較輕、肝炎活動程度較高等。另一方面，有研究將經過核苷類藥物（口服的抗病毒藥物）治療并出現HBeAg消失的患者按1∶1的比例隨機分配到2個治療組，分別接受48周或96周的長效干擾素治療，結果顯示，在第48周和第96周治療結束時，分別有14.4%和20.7%獲得HBsAg轉陰，結論得出長期接受核苷類似物治療但難以實現治療目標的患者通過繼續接受干擾素治療可獲得較高的HBsAg清除率，證實了干擾素治療可有效提高慢性乙肝臨床治愈率。雖然長效干擾素治療效果顯著，但治療過程較長，干擾素的不良反應是影響治療依從性的重要因素，如何應對治療過程中出現的不良反應是我們需要重點關注的問題。

那么，干擾素治療過程中可能會出現哪些不良反應，這些不良反應可控嗎？應該如何應對干擾素的不良反應？

1、流感樣綜合征：主要表現為發熱，頭痛，肌肉酸痛，全身乏力等類似“流感”的癥狀，在開始治療時比較多見，尤其是第一針注射之后，但一般不嚴重，在治療2-3針之后可慢慢消失，若體溫不超過39℃，可物理降溫，不予藥物處理。同時，也可選擇在睡前或周末用藥以減輕不良反應給生活造成的影響，注意休息，多飲水，保證充足睡眠。

2、血細胞減少：90%患者可通過篩查血常規發現外周血白細胞計數（包括中性粒細胞）減少和血小板減少，這是患者不能堅持治療的主要因素。患者在治療期間應監測血常規，若出現明顯下降及時就醫，使用一些升高白細胞或血小板的藥物，還可以通過減少干擾素劑量或者暫時停藥等方法，可以保證患者的安全。

3、精神方面的問題：部分患者在治療過程中可能會出現抑郁，妄想，精神分裂癥，焦慮等精神癥狀，治療前應篩查這些高風險人群，仔細詢問是否有相關病史或者家族史，治療過程中進行全程心理疏導，嚴密觀察癥狀。癥狀明顯者，應及時就醫，與精神科醫生共同診治，若癥狀嚴重時則需考慮停止干擾素治療。

4、自身免疫性疾病：常見的出現甲狀腺功能異常，包括甲亢、甲減，部分患者出現糖尿病，銀屑病，類風濕關節炎等，一旦出現這些情況，我們需要請相應科室的醫生共同處理這些問題，輕癥患者可在干擾素治療的同時給予相應的對癥處理，嚴重者需要停藥。

5、脫發：脫發主要為用藥晚期的副作用，和用藥劑量有關，但脫發也是一過性的，通常經過1～3個月即可恢復，無需積極處理，可選擇使用溫和的洗發產品。

6.另外還有其他少見的不良反應，如視網膜病變，間質性肺炎，聽力下降，腎臟損傷，心血管并發癥等，一旦出現這些問題，則需及時就醫，一般不建議繼續治療。

總體來說，干擾素治療的不良反應雖然比較多，但都是輕度的，可預見、可控制、可消除的。那么，我們怎么樣避免和減少不良反應的發生？醫生和患者又可以做什么？首先，臨床醫生要熟悉干擾素治療的適應癥，嚴格掌握禁忌癥，在開始治療前，醫生應與患者充分溝通治療所帶來的近期獲益及遠期獲益，做好患者教育，讓患者能有心理準備，這樣有助于提高患者治療的依從性和療程的完成，從而提高療效。其次，患者也應充分了解和認識干擾素治療的不良反應。不良反應具有個體差異性，每個人的表現和程度均不同，有大部分患者根本沒有產生不良反應，因此不用過分擔心，另外，沒有出現不良反應，不代表藥物就沒有作用，不良反應和療效沒有相關性。同時，在治療的過程中，患者需要定期隨訪，檢測相關的指標如血常規、乙肝兩對半、乙肝病毒定量、甲狀腺功能等等。最后，在出現不良反應的時候，患者不要慌張，不良反應都是可以控制的，嚴重的不良反應發生率很低，通過專科醫生或者醫院的多學科會診是可以很好的解決這些問題的。只需要積極隨訪，密切觀察，以便及早發現不良反應并采取恰當處理措施，順利的完成整個治療過程。