肝纖維化的影像學評估

文 穆雪純 馬紅（北京友誼醫院）

目前肝組織活檢仍是肝纖維化診斷的“金標準”。但是由于其有創性、花費高、可能發生出血、感染等并發癥，較難被患者接受和重復操作，臨床上迫切需要安全、可重復進行的無創監測方法。依靠超聲、電子計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）等影像學檢查方法能較好地評估肝纖維化程度，在臨床上不斷更新和發展。

1、超聲

二維超聲：傳統超聲技術通過觀察肝臟表面和邊緣形態、肝臟包膜厚度、肝臟實質回聲、肝臟形狀和大小、門靜脈主干及分支內徑、脾臟大小和厚度、門靜脈血流量等評價有無肝纖維化和肝硬化。然而在肝纖維化早中期階段，肝臟組織學結構改變比較輕微，常規超聲難以識別。高頻超聲采用3～9MHz頻率，分辨率更高，能將肝纖維化下肝實質回聲和肝包膜改變等分為3～4個等級，以肝臟包膜、肝實質回聲、肝邊緣角、肝靜脈壁清晰度等多項超聲指標聯合建立系統評分方法來半定量評估肝纖維化程度，能反映不同程度肝纖維化。研究顯示高頻超聲綜合積分與肝纖維化分期相關性良好，診斷進展期肝纖維化（≥S3）及肝硬化（=S4）的受試者工作特征（ROC）的曲線下面積（AUC）可達0.920和0.881。門脈及脾臟的超聲指標也可反映肝纖維化進展，其中脾門靜脈內徑（≥8mm）、脾臟長徑（≥12.1cm）、門靜脈主干內徑（≥12mm）對早期肝硬化有診斷價值。

超聲造影：肝纖維化的進展伴隨著肝臟微循環及血流動力學改變，超聲造影應用多普勒超聲借助微泡顯影劑能分析和計算肝內循環時間（IHCT），即：肝靜脈造影劑到達時間與肝動脈造影劑到達時間之差，反映肝臟及門脈的血流灌注，間接評價肝纖維化程度。研究證實IHCT與肝纖維化分期具有顯著負相關，并能區分不同肝纖維化程度。國內的一項研究中提到超聲造影得到的肝動靜脈渡越時間（HAVTT1和HAVTT2），在無纖維化組、肝纖維化組及肝硬化組之間兩兩比較差異均有統計學意義，HAVTT1、HAVTT2診斷肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.870和0.851。

超聲彈性成像：超聲彈性成像是測量超聲剪切波在組織內傳導速度來評估組織彈性，測得的肝臟硬度可直接反映肝纖維化程度；脾臟與門脈系統相通，肝纖維化進展和肝硬化可繼發脾臟充血、脾腫大、脾臟組織結構改變等，脾臟硬度變化也可反映肝纖維化的程度。常用的超聲彈性成像方法包括瞬時彈性成像（TE）、實時剪切波彈性成像（SWE）和聲脈沖輻射力成像技術（ARFI），這些成像技術可用于評估肝纖維化分期、監測肝纖維化進展和評價治療后療效，以及預測并發癥（如門脈高壓）的發生。TE是通過超聲換能器探頭產生超聲波，測定超聲波在組織中傳遞速度，肝臟硬度值（LSM）與傳播速度成正比。國內一項多中心研究顯示LSM與肝纖維化程度正相關，診斷≥F2，≥F3和F4的AUC值分別為0.82，0.88和0.90。TE的檢測會受到受試者肥胖、腹水、轉氨酶、膽紅素等的影響。ARFI能可視性避開肝臟血管和膽管，選擇合適的感興趣區域（ROI）檢測低頻剪切波傳導速度。既往研究表示ARFI和TE在診斷肝纖維化（≥F2）和肝硬化（＝F4）的診斷效能相似。SWE是利用聚焦超聲束的輻射力在肝臟內產生剪切波，測量剪切波在組織中的速度得出肝臟硬度，根據成像方式不同主要分為點剪切波彈性成像（pSWE）和由此發展的二維剪切波彈性成像（2D-SWE）。一項研究用TE和SWE測量LS的成功率分別為44%和97%，SWE在肝硬化患者的檢測成功率明顯優于TE。p-SWE和2D-SWE相比較，雖然2DSWE的ROI更大，但二者的診斷效能相似，且2D-SWE的診斷界值更大、檢查時間略長。

2、CT

CT平掃及血管成像技術能客觀描述肝纖維化和肝硬化是肝邊緣變化、肝裂增寬、膽囊壁增厚、膽囊窩增大、門靜脈增寬、側枝循環及腹腔積液情況，常用來診斷進展期肝纖維化和肝硬化，尤其是明確有無食管胃底靜脈曲張、門脈系統血栓和門脈側支循環等肝硬化相關并發癥。基于傳統的CT技術，包括肝臟形態、肝靜脈直徑在內的定量CT評分能很好的診斷肝纖維化，其AUC可達0.96～0.97。肝臟CT灌注成像（CTP）通過在靜脈注射碘造影劑后進行高時間分辨率的連續采像，所測得的肝動脈灌注量和灌注指數、門靜脈灌注量、達峰時間、平均通過時間與肝纖維化程度正相關，能無創性評價肝臟血流灌注功能。對于診斷F2、F3和F4的AUC分別為0.96、0.97和0.95。CT掃描有一定輻射性，增強CT所應用的造影劑有腎臟損傷風險，限制了檢查的可重復性。

3、MRI和MRE

MRI及其相關參數：近年來MRI技術和設備不斷更新，使得同時評價肝臟結構、血流及灌注變化成為可能。非增強磁共振門靜脈造影術不需要應用造影劑能反映門脈血管的病變情況和相關血流動力學參數。MRI的彌散加權成像（DWI）能定量評估組織水分子擴散能力，肝內纖維結締組織限制了水分子的擴散，通過DWI測得表觀擴散系數（ADC）不同，可反映肝纖維化程度，可診斷顯著肝纖維化。磁共振波譜（MRS）是一種反映組織細胞的新陳代謝的新技術，通過反應肝細胞代謝變化，氫質子磁共振波譜（1H -MRS）以及磷酸磁共振波譜（31P -MRS）可監測慢性肝病的活動性炎癥和纖維化程度。

MRE：磁共振彈性成像(MRE)與超聲彈性成像相比，不受肥胖、肝臟脂變、腹水、肋間隙等因素的限制，能測量整體組織器官的硬度，因此有更高的成功率和準確性，MRE測量LSM目前被認為是最準確的無創肝纖維化程度評估方法之一，診斷F1、F2和F4的AUC分別為0.97、0.98、0.97，并顯著優于TE-LSM的診斷效能。另一項以肝組織活檢為金標準的研究顯示MRE診斷自身免疫性肝炎的晚期肝纖維化的敏感度、特異度分別為90%、100%，明顯優于血清學檢查指標和常規MRI。Morisaka等人比較MRE測得的LSM和肝組織活檢對于肝纖維化分期的診斷效能，MRE-LSM診斷肝纖維化的準確性為53.3%～59.1%，肝組織活檢的準確性為51.6%，顯示二者效能相似。

基于對肝纖維化無創診斷技術的迫切需求，影像學技術在近年來有了顯著的發展和提高。在傳統肝臟成像基礎上，新型的超聲、CT、MRI增強影像學參數能不同程度反映門脈血管的病變情況、相關血流動力學參數以及肝臟微循環情況，可以檢測到傳統影像學較難識別的早期肝纖維化。基于超聲及MRI的彈性成像技術在近些年來已廣泛應用于臨床。以TE為主的超聲彈性成像操作簡便、花費低，成為肝纖維化、肝硬化的常規篩查手段，但受限于檢測技術，在肝硬化，尤其是失代償期患者中檢查失敗率較高。MRE不受肥胖、肝臟脂變、腹水、肋間隙等因素的限制，能測量整體組織器官的硬度，因此有更高的成功率和準確性，MRE測得的LSM目前被認為是最準確的無創肝纖維化程度評估方法。肝纖維化影像學技術不斷發展和更新，為我們提供更多參考指標，未來有望能建立慢性肝病和肝纖維化診斷、風險分層和治療效果評價的無創評估方法體系。