肝纖維化病理學診斷

肝纖維化是肝組織損傷的過度修復反應，見于各種慢性肝病，若持續發展，則轉變為肝硬化甚至肝癌，導致門脈高壓和肝功能衰竭，屬于臨床頑癥。得益于近半個世紀的深入研究，使人們對此病的認識發生了根本轉變，既往認為該病進行性發展，目前認為肝纖維化和早期肝硬化是可逆的，對肝纖維化進行早期診斷和治療能夠阻斷其向肝硬化及肝癌方向發展。新的認識催生新的行動。針對肝纖維化的新藥研發和新防治策略因此不斷涌現，客觀上要求了解肝纖維化的動態變化，以便判斷藥效和方法優劣。

實驗室檢查、影像學檢查、肝穿刺組織活檢是當前評估肝纖維化的三駕馬車。實驗室檢查主要指血清Ⅲ型前膠原蛋白(PCⅢ)、Ⅳ型膠原蛋白(C-Ⅳ)、透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)，即肝纖維化四項檢查；影像學檢查是指用超聲波探測肝臟硬度，即瞬時彈性掃描；肝穿刺病理診斷最為經典可靠，仍為肝纖維化診斷的金標準，因其屬有創性檢查，難以重復進行，所以無創性肝纖維化診斷技術引人注目。

不過，由于肝活檢病理診斷具備一些不可替代的優點，故還在廣泛應用。其優點主要表現在：可以直觀了解肝臟病理變化，不僅僅可判斷肝纖維化程度，還可以看出肝細胞病變程度，炎癥反應程度，十分重要的是結合特殊染色及電鏡檢查可推測病因。例如，肝纖維化伴有毛玻璃樣肝細胞、碎片狀壞死、橋接壞死，免疫組化染色在組織原位檢出HBV 抗原(HBsAg、HBcAg等)可判定為乙型肝炎病毒引起；伴有肝細胞脂肪變性、匯管區淋巴濾泡樣結構和膽管損傷，組織原位檢測出HCV 抗原成分，則為丙型肝炎病毒引起；伴肝組織內微膿腫的出現，且為肝移植病例或使用免疫抑制劑者，應懷疑巨細胞病毒感染；匯管區查見血吸蟲卵沉積伴急、慢性蟲卵結節形成，可診斷為血吸蟲病性肝纖維化；肝細胞脂肪變性，胞漿內查見Mallory小體，是酒精性肝病的重要線索；非化膿性硬化性膽管炎提示原發性膽汁性肝硬化，而肝內嚴重淤膽伴肝細胞彌漫性羽毛狀變性則考慮繼發性膽汁性肝硬化；非酒精性脂肪性肝炎和藥物性肝炎等所導致的肝纖維化也均有各自病變特點。諸如此類，不勝枚舉。

從病理形態判斷肝纖維化程度，主要根據纖維間隔的疏密和寬窄以及結節的多少。用于肝纖維化評價的半定量評分系統主要包括Ishak、Knodell、Scheuer和Metavir評分體系。通常把肝纖維化分成5個級別：0級，無纖維化；1級，匯管區纖維性擴大，無纖維間隔形成；2級，匯管區纖維性擴大，少數纖維間隔形成；3級，多數纖維間隔形成，但無硬化結節（假小葉）；4級，肝硬化。后來，有學者在Metavir 分期的基礎上將肝硬化(S4) 根據纖維間隔寬度和結節大小細化分為3 個亞分期(4A、4B、4C)，即Laennec 分期（表1），對肝纖維化程度的判斷更加準確，因此，Laennec 肝纖維化分期評分系統得到普遍認可。然而，纖維化病理分期細化后，對肝纖維化/肝硬化逆轉評價盡管有一定價值，但由于過于細化的纖維化分期有增加觀察者之間差異的風險，可重復性和穩定性因此欠佳。為了解決上述半定量評估的缺陷，量化的計算機圖像分析技術已被初步用于肝纖維化的病理評估，但受制片質量等因素的影響較大，故應用受限。

表1 Laennec 肝纖維化分期評分系統（肝穿刺組織）

總之，肝纖維化病理診斷仍然具有不可替代的優勢，但未來需要結合肝纖維化動態變化的病理學特征，完善傳統的病理分期體系，形成新的實用、可靠的評估體系。臨床上，肝纖維化病理診斷報告要求提供足夠多的信息，除了纖維化程度，還要顯示活動程度（包括肝細胞、膽管上皮細胞損傷和炎細胞浸潤程度）以及病因學線索。如果條件許可，最好把病理診斷與無創性肝纖維化診斷技術綜合運用，以便更全面、更準確地判斷肝纖維化程度。