乙型肝炎病毒載量與慢性乙型肝炎患者肝纖維進展的關系

文 彭真 尚佳 寧會彬 李寬（河南省人民醫院 感染科）

慢性乙型肝炎（CHB）患者持續性或復發性慢性肝炎是肝纖維化的主要危險因素，準確識別慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的肝炎活動性是合理管理患者和合理使用抗病毒藥物的前提，可以有效防止疾病進展到肝纖維化。

ALT水平升高通常是肝臟嚴重損害的指標,但一些關于ALT水平與肝臟組織學相關性的有爭議的發現已被報道。2002年國外報道192例HBeAg陽性ALT正常的慢性HBV感染者，有37%的患者報告了明顯的肝纖維化和炎癥。2010年我國學者對522名經皮肝活檢慢性乙肝患者進行比較，患者都沒有抗病毒治療，其中252例ALT正常，270例ALT升高。在ALT正常患者中，38.5%肝臟組織學正常，25.4%有明顯的壞死性炎癥和/或纖維化，8.4%有肝硬化。并對ALT正常患者的組織病理學差異進行了評價，結果顯示，ALT正常高值組（0.5-1.0ULN）的組織病理學患病率為40.0%，正常低值組(0-0.5ULN) 為16.6%，說明，ALT的正常下限可能需要下調。

ALT水平正常的CHB患者，根據乙肝治療指南意見將不接受任何抗病毒治療，這些患者失去了控制疾病進展的最佳時間窗口。和ALT相比，HBV病毒載量更能反應疾病進展風險。2002年為期3年的前瞻性研究顯示，HBV-DNA水平高的患者68.6%出現明顯肝纖維化。

2018年我國對455例HBsAg陽性和HBeAg陽性的高HBV DNA水平慢性乙型肝炎患者肝活檢，結果顯示，在大量ALT水平持續正常的患者中，肝臟組織發生了纖維化。建議我國40歲以上、HBV-DNA病毒載量高的慢性乙型肝炎患者宜行肝活檢。2019年上海公研究也顯示，HBV DNA是HBeAg陰性慢性肝炎的最佳預測因子。在HBeAg陰性的患者中，HBV-DNA表達增高最強，在預測肝炎活動性方面表現優于其他HBV相關指標。

HBV-DNA不僅在預測CHB患者的肝纖維中有很重要的作用，在進展期肝硬化、肝癌中也有很好的相關性。2021我國《HBV/HCV 相關肝細胞癌抗病毒治療專家共識》中提及，在已知 CHB患者發生肝細胞肝癌（HCC）的風險預測中，肝硬化和高病毒載量是主要的HCC發生危險因素。我國研究顯示，3165例經核苷類似物治療的CHB患者和未行抗病毒治療的10896例CHB患者對照，HCC的危險因素分別為：高HBV載量、HCC家族史、男性以及未進行抗病毒治療。高HBV病毒載量還和HCC復發相關，術前基線血清HBeAg陽性和HBVDNA 高載量(＞ 2000IU/ mL)是HCC 術后復發的重要危險因素。

HBV-DNA的水平和CHB患者肝纖維化有相關性，但HBVDNA的預測閾值還沒有定論。

準確識別慢性HBV感染者不同疾病狀態，篩選出肝炎/肝纖維化患者，進行合理的管理以及抗病毒治療，可以防止疾病進展。目前ALT和HBVDNA仍然是公認的判斷是否需要抗病毒治療的無創指標，ALT的升高和疾病進展并不完全一致，HBVDNA的升高均和疾病進展相關，HBVDNA升高會導致疾病進展至肝纖維化，甚至肝硬化、肝癌，未來可能會有更多的CHB患者，需要接受抗病毒治療。