超聲引導下平面內進針法用于老年腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管的效果

楊燕,錢菊云,方秀花,錢愛新,吳立新，陳曉紅

安慶市立醫院，a護理部，b血液內科，c重癥醫學科，d腫瘤內科，e甲狀腺乳腺外科，安慶 246003

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因其創傷小、安全性高、留置周期長等優點，已廣泛應用于需長期腸外營養、輸注刺激性藥物或腫瘤化療藥物的患者。PICC置管術由最初的盲穿到使用改良塞丁格技術再到超聲引導下改良塞丁格技術，發展較快。老年患者多合并慢性疾病，血管彈性差、脆性增加、易滑動，穿刺置管難度大[1]。高齡患者首次穿刺成功率僅為17.7%[2]。目前，超聲引導下血管可視化操作技術常用的有2種方法[3]：平面內技術和平面外技術。采用超聲引導下平面內穿刺技術實施PICC置管，可顯著提高穿刺成功率，減少并發癥發生[4]。該院自2019年將該項技術應用于老年腫瘤患者PICC置管，取得了較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年9月至2021年11月入住某三甲醫院，因疾病治療需要長期留置深靜脈導管的老年惡性腫瘤患者71例。對照組35例，實施超聲引導下平面外進針法置管,其中男性14例，女性21例，年齡(67.4±4.0)歲；觀察組36例，實施超聲引導下平面內進針法置管，其中男性18例，女性18例，年齡(66.3±4.7)歲。納入標準：①缺乏血管通路傾向者；②病情危重、靜脈充盈不良者；③因肥胖不易顯示靜脈者；④靜脈穿刺困難者；⑤知情同意者。排除標準：①不合作或精神異常者；②有PICC穿刺禁忌證者；③留置導管時間≤7 d者。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過該三甲醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。

1.2.2 操作者 由獲PICC置管資質的護士完成，分別為操作者及協助者，均參與血管超聲專項理論與實踐培訓，并考核合格。

1.2.3 評估 2組患者均使用B超探查血管，了解血管走向、粗細、深度、彈性與內膜情況，選擇最佳血管并做好標記，測量血管內徑及皮膚到目標血管的深度，必要時請超聲科會診。

1.2.4 操作方法 對照組采用無導針器下平面外技術，按PICC置管常規操作；觀察組穿刺時，在標記處用超聲探頭掃描血管橫切面，將目標血管置于屏幕中央，原地旋轉探頭90°，使探頭長軸與目標血管平行，非主力手固定探頭，主力手持穿刺針在探頭長軸中位線遠心端旁約0.5 cm處以30°～45°進針，針尾見血液溢出時壓低進針角度，送入導絲、退出穿刺針。其余方法與步驟同對照組。

1.2.5 觀察指標 置管后比較2組穿刺效果及并發癥發生率。一次性置管成功判斷：進針次數為1次，導管一次性送達上腔靜脈區域。穿刺點滲血滲液判斷：術后24 h敷料外觀干燥為“無”；浸濕面積<1/2為“少量”；敷料浸濕面積在1/2與全部之間為“中等量”；敷料全部浸濕為“大量”。機械性靜脈炎判斷：參照美國靜脈輸液護理學會指南靜脈炎分級。穿刺點感染判斷：局部出現紅腫、硬結、膿性分泌物等。導管異位：導管末端位置不在上腔靜脈區域內。

2 結果

2.1 穿刺效果比較 觀察組穿刺次數、操作時長少于對照組，一次性置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組穿刺效果比較

2.2 并發癥發生率比較 觀察組穿刺點滲血滲液、機械性靜脈炎及穿刺點感染發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組置管后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 穿刺效果 本研究顯示，觀察組穿刺次數較對照組少，穿刺成功率高。因平面外技術選擇血管橫截面，穿刺針顯示為一個小亮點，不能全程看到針尖，易穿透血管等而增加穿刺次數。平面內技術選擇血管縱切面，可顯示穿刺針到達目標血管的全過程，從而提高一次性穿刺成功率。有研究[5-6]顯示，平面內技術定位時間長于平面外技術，但定位成功后穿刺時間短，穿刺成功率更高。本研究觀察組采用短軸下旋轉超聲探頭法進行定位[7]，定位準確且所需定位時間較短，穿刺時間縮短，總操作時間短于對照組，見表1。本研究中，對照組一次性置管成功率為80%，而觀察組置管成功率為97.2%，1例置管未成功患者系腋靜脈畸形所致，提示PICC置管護士需加強相關超聲知識學習，提高血管評估能力。

3.2 并發癥發生率

3.2.1 滲血滲液 方慶鳳等[8]指出，老年患者因其皮下組織疏松，可以在血管旁1 cm處進行皮下潛行穿刺，避免直刺血管，增加穿刺點出血。葉冠軍等[9]認為，真皮與皮下組織毛細血管豐富，相鄰血管網之間有交通支相連，真皮乳頭層的血管與表皮是縱向相向的，故與橫向擴皮相比，雖然縱向擴皮2 mm也突破了真皮層，但損傷到淺靜脈和表淺淋巴結概率卻低得多。本研究2組患者均采用縱向擴皮手法，但對照組滲血滲液發生率高于觀察組，可能與其平面外進針法直刺血管有關。

3.2.2 穿刺點感染及靜脈炎 靜脈炎為PICC置管常見并發癥，以機械性靜脈炎最為多見[10]。張秋云等[11]認為二次穿刺及多次穿刺會導致穿刺點感染及機械性靜脈炎的發生；楊麗娟等[12]研究發現，年齡≥60歲、穿刺次數≥2次、置管位置為肘下是PICC置管合并機械性靜脈炎的獨立危險因素。本研究中，2組患者置管位置均選擇肘上，觀察組穿刺點感染及機械性靜脈炎發生率明顯低于對照組，與穿刺次數少、一次性置管成功率高有著明顯關系。

3.2.3 導管異位 導管異位影響因素包括血管彈性、靜脈瓣多少、送管時穿刺肢體擺放角度、操作者置管水平等[13]。國外有研究采用超聲引導下斜軸視圖與平面內穿刺相結合法穿刺后，靜脈血栓、導管異位等并發癥明顯減少[14]。本研究2組導管異位率均較低，差異無統計學意義。2組患者置管前護士均用超聲對血管進行評估，了解血管位置、走向、內徑及血流狀態等，并選擇最佳靜脈穿刺；送管時，超聲引導可及時發現導管異位并調整位置，提高了導管正位率[15]。

4 小結

超聲引導下平面內進針法行PICC置管，對需長期輸液治療的老年惡性腫瘤患者，可明顯減少穿刺次數、提高一次性置管成功率，并從一定程度上降低了穿刺點滲血滲液、穿刺點感染及機械性靜脈炎的發生率。