無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎呼吸衰竭的臨床觀察

藺軍,馮寧,江莉萍,郭昆，周呂楨

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,a 重癥醫(yī)學(xué)科,b 科教科,萍鄉(xiāng) 337000

卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎(PCP) 在臨床上屬于一種較為嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病。該疾病是由Van der Meer在1942年首次提出的，主要是因卡氏肺孢子蟲(chóng)誘發(fā)的一種呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染原蟲(chóng)病。研究表明，PCP多發(fā)于存在免疫缺陷的兒童與成年人，偶爾也發(fā)病于健康人，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、干咳、發(fā)熱與發(fā)紺，甚至是呼吸衰竭[1-2]。現(xiàn)階段，常規(guī)藥物結(jié)合鼻/面罩吸氧是治療呼吸困難常用的一種手段。在臨床實(shí)踐中鼻/面罩吸氧對(duì)PCP呼吸衰竭患者雖可以改善其臨床癥狀，但整體療效并不理想[3]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在呼吸衰竭并低氧血癥的治療方面具有突出優(yōu)勢(shì)，可明顯改善患者的通氣功能[4-5]。基于此，本研究主要就無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者的療效進(jìn)行考察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的72例PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(36例)與觀察組(36例)。對(duì)照組：男15例，女21例，年齡34～61(47.6±3.2)歲；觀察組：男16例，女20例，年齡63～81(70.0±4.1)歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有發(fā)熱(體溫 ≥38 ℃)伴咳嗽，肺 CT 檢查顯示雙肺彌漫性或多發(fā)性局部毛玻璃樣密度影，符合《肺炎診斷》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS382-2012)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，證實(shí)為肺孢子菌感染；(2)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；血?dú)夥治鲲@示均有低氧血癥，血氧飽和度(SaO2)<85%，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在不吸氧狀態(tài)下患者自覺(jué)呼吸困難進(jìn)行性加重；(3)患者神志清醒，可正常交流；一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔內(nèi)含有大量積液；(2)合并嚴(yán)重感染、慢阻肺、心功能障礙；(3)合并精神系統(tǒng)與代謝系統(tǒng)疾病；(4)過(guò)度肥胖。本研究方案經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：20173237)，患者及家屬簽署了知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果。治療4周后，根據(jù)臨床癥狀與血?dú)庵笜?biāo)的改善情況來(lái)判定2組治療效果。顯效:呼吸困難、干咳與發(fā)紺等癥狀得到有效緩解，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：呼吸困難與干咳等癥狀明顯減輕，血?dú)庵笜?biāo)有所改善；無(wú)效:臨床癥狀與血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)仍在持續(xù)惡化。治療總有效率=顯效率+有效率。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。在治療前、治療4周后，使用血?dú)夥治鰞x分別對(duì)2組的SaO2、PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值進(jìn)行檢測(cè)。(3)損傷事件發(fā)生率。治療4周后，統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸、氣道損傷等損傷事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療前，2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的SaO2、PaO2、PaCO2改善均優(yōu)于對(duì)照組，pH低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 損傷事件發(fā)生率 觀察組損傷事件發(fā)生率[1例(2.78%)]低于對(duì)照組[4例(11.11%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.286，P=0.002)。

3 討論

面罩或鼻吸氧治療作為一種無(wú)創(chuàng)通氣支持手段，操作靈活方便，并發(fā)癥少，但對(duì)于醫(yī)療護(hù)理要求較高，密閉性與穩(wěn)定性較差，痰液引流需要醫(yī)患的高度配合才能順利完成，因此一旦操作不當(dāng)，就極易誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件[6]。而無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療則是在不進(jìn)行氣管插管與氣管切開(kāi)的情況下，為患者提供的一種正壓通氣支持治療，相對(duì)于面罩或鼻吸氧治療，更為安全、有效[7]。分析原理如下：在吸氣時(shí)，高吸氣末壓可有效減少高氣道阻力，減輕呼吸機(jī)負(fù)荷、做功與耗氧，同時(shí)也可增加患者肺氣量，加快肺換氣與二氧化碳的排出速度[8]；在呼氣時(shí)，低呼氣末壓可擴(kuò)張支氣管，有效防止氣道塌陷，能夠明顯增加呼吸道內(nèi)壓，擴(kuò)大氣體交換面積，加快氧氣的流散[9]。另外，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣最為突出的優(yōu)勢(shì)就是損傷小,不會(huì)阻礙患者正常交流與飲食，不易引發(fā)感染等并發(fā)癥，更不會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象[10]。另外，該種治療方法還可以單獨(dú)調(diào)節(jié)呼氣壓與吸氣壓，能夠更好滿足人體的生理呼吸規(guī)律，具有較高的適用性[11]。在本研究中，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療PCP呼吸衰竭的療效顯著，治療總有效率可達(dá)94.44%，明顯高于面罩或鼻吸氧治療有效率80.56%，表明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效治療PCP呼吸衰竭。在臨床上，作為判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)體代償程度的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，靜脈血pH值可以有效反映出溶液中氫離子的活度，pH值過(guò)高或者是過(guò)低均會(huì)影響到機(jī)體生物活性，同時(shí)也會(huì)對(duì)多種酶系統(tǒng)、細(xì)胞代謝與電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能產(chǎn)生一定的影響；PaO2作為血漿中經(jīng)物理溶解的氧所產(chǎn)生的壓力，可以用來(lái)判斷患者機(jī)體是否存在缺氧情況以及具體的缺氧程度；SaO2主要指實(shí)際與血紅蛋白結(jié)合的氧含量與血紅蛋白完全氧合的氧容量之比，其比值的高低主要是由血紅蛋白的質(zhì)與量以及PaO2值與氧解離曲線特點(diǎn)共同決定的。而PaCO2作為一項(xiàng)較為靈敏的指標(biāo)，可有效反映出肺泡通氣量，判斷酸堿失衡。在表淺呼吸狀態(tài)下，肺泡有效通氣量會(huì)隨著潮氣量的下降而減少，PaCO2就會(huì)相應(yīng)的上升。本項(xiàng)研究顯示，觀察組的PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者通過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，其SPO2、PaO2、PaCO2均得到明顯改善，與面罩或鼻吸氧治療的對(duì)照組患者相比其改善更佳，且觀察組治療后的pH值改善優(yōu)于對(duì)照組，提示無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療具有優(yōu)化血?dú)夥治鲋笜?biāo)的作用，并且可減少心肌耗氧量，改善患者的通氣功能，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)。另外，在此研究中，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的損傷事件發(fā)生率要顯著低于面罩或鼻吸氧治療，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的安全性更高，可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸、氣道損傷等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。