共同照護(hù)門診對2型糖尿病患者自我管理行為的影響

符靜，林琳，張雪梅，劉佳，王廣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020

糖尿病共同照護(hù)門診模式最初由英國提出。這一模式整合了內(nèi)分泌醫(yī)生、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、運(yùn)動指導(dǎo)師和在線管理人員等，采用線上和現(xiàn)場診療相結(jié)合的模式對門診糖尿病患者進(jìn)行全程、個性化的管理。患者于首次門診時加入共同照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士為患者建立檔案。醫(yī)生為患者進(jìn)行常規(guī)診療，經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士為患者完善包括眼底和足部檢查在內(nèi)的糖尿病常規(guī)基本檢查，營養(yǎng)師和運(yùn)動指導(dǎo)師予以生活方式指導(dǎo)。患者離院后由線上管理人員負(fù)責(zé)在線飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測管理、按時復(fù)診的提醒以及必要時與醫(yī)生的聯(lián)系等。患者至少每3個月復(fù)診1次，可根據(jù)實(shí)際情況增加復(fù)診次數(shù)。本研究探討了共同照護(hù)門診對患者代謝指標(biāo)和自我管理行為的改善作用，進(jìn)一步評估該管理模式的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究納入了2018年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院接受糖尿病共同照護(hù)門診的124例18～70(54.3±12.3)歲的2型糖尿病患者，其中男性74例，女性50例,糖尿病病程(7.70±7.31)年。所有患者簽署知情同意書，接受病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及共同照護(hù)門診的管理和照護(hù)。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～70歲；(3)患者自愿加入糖尿病共同照護(hù)，同意參與研究并接受管理；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因個人原因不能按時復(fù)查的患者；(2)不能正確安裝和使用手機(jī)APP的患者；(3)患有糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷或嚴(yán)重低血糖者；(4)患有其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多；(5)有呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病；(6)有急、慢性胰腺炎或胰腺癌病史；(7)有外傷、急性感染、貧血等血液系統(tǒng)疾病；(8)肝功能不全：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>120 U/L或(和)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>120 U/L；(9)腎臟疾病：腎小球?yàn)V過率(eGFR)<45 mL·min-1·1.73 m-2；(10)過去幾年接受過減肥手術(shù)、類固醇激素或生長激素治療的患者；(11)孕婦和哺乳期患者；(12)其他因個人原因不能配合研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 共同照護(hù)門診管理模式 納入研究后為患者在門診建立檔案，每3個月復(fù)診1次，根據(jù)個人情況可適當(dāng)加診。患者每3個月進(jìn)行1次糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白和血糖的檢查，每半年進(jìn)行1次胰島素注射評估(注射胰島素者)，以及每年1次血生化檢查、眼底檢查、足部篩查、感覺神經(jīng)檢查等。就診當(dāng)日助理護(hù)士負(fù)責(zé)測量生命體征、身高、體重、腰圍等一般資料，醫(yī)師、營養(yǎng)師和護(hù)理教育師分別給予治療、營養(yǎng)及糖尿病教育內(nèi)容。

1.2.2 糖尿病管理指標(biāo) 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》，將HbA1c<7.0%作為血糖控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L作為血脂達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，血壓控制于130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下作為血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)；以上3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)定義為3B達(dá)標(biāo)(3B指blood glucose,blood pressure及blood lipids，即血糖、血壓和血脂)[1-3]。

1.2.3 行為量表 使用糖尿病態(tài)度、愿望與需求(DAWN2)研究中的糖尿病自我管理行為量表6(SDSCA-6)在患者首次接受共同照護(hù)門診時和治療1年后分別進(jìn)行評估[4-5]。本量表包括以下6個問題：(1)您是否遵循某個健康飲食計(jì)劃(例如適量飲食、少吃高脂或高糖食品)?(2)您是否每天參加至少30 min的體育活動?(3)您是否檢查您的血糖水平?(4)您是否按照醫(yī)護(hù)人員建議的次數(shù)來檢查您的血糖水平?(5)您是否檢查您的足部狀況?(6)您是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥？(僅提問接受藥物治療的受訪者)。所有題目單獨(dú)計(jì)分，每題0～7分，得分越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 共同照護(hù)門診患者血糖、血壓、血脂水平的變化 患者接受共同照護(hù)門診診療12個月后，與基線相比，HbA1c水平明顯下降(P<0.001)；LDL-C水平有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.050)；HbA1c和LDL-C達(dá)標(biāo)率均明顯提高(P<0.001，P=0.042)；血壓和3B達(dá)標(biāo)率未見變化。見表1。

表1 124例共同照護(hù)門診2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂水平的變化

2.2 共同照護(hù)門診診療前后患者自我管理行為的變化 與基線相比，治療后男性和中年患者的SDSCA-6總分及關(guān)于運(yùn)動和自我監(jiān)測血糖的評分均升高(P值均<0.05)，而有關(guān)飲食、遵醫(yī)囑用藥、足部檢查和藥物依從性方面的評分未見改善。女性患者只有運(yùn)動行為有顯著改善。老年(≥60歲)只有自我血糖監(jiān)測分項(xiàng)有顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 124例不同年齡、性別共同照護(hù)門診2型糖尿病患者自我管理行為的變化分析(分)

2.3 影響患者自我管理行為的因素分析 采用患者干預(yù)前后量表得分的差值(干預(yù)后-干預(yù)前)作為結(jié)局變量來反映患者自我管理行為的改善程度，同時將患者年齡、性別、病程、合并高血壓、合并高脂血癥、胰島素使用、規(guī)范復(fù)診、就診總次數(shù)和周平均院外溝通條數(shù)以及干預(yù)前體重指數(shù)(BMI)、HbA1c納入廣義線性回歸進(jìn)行分析，結(jié)果表明，使用胰島素可顯著增加患者整體自我管理水平(β=1.150，P=0.015)；胰島素的使用可顯著增加運(yùn)動行為的改善程度(β=0.529，P=0.043)；患者合并高血壓、周平均院外溝通條數(shù)和胰島素的使用與患者自我血糖監(jiān)測行為的改善程度相關(guān)，其中合并高血壓的患者可顯著降低自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=-0.593，P=0.043)，而院外溝通增加(β=0.031，P=0.023)和使用胰島素的患者可顯著增加自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=0.621，P=0.028)。見表3。

表3 124例共同照護(hù)門診2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理行為改善程度影響因素

對不同性別進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)(表4)，使用胰島素的男性患者可顯著增加其糖尿病整體自我管理水平(β=1.150，P=0.015)，而該因素對女性患者的自我管理行為總體得分改善無顯著作用；而在患者自我血糖監(jiān)測行為的改善程度性別分析中，男性患者的影響因素與整體人群影響因素和影響效果一致，而女性患者只有病程增加會顯著增加自我血糖監(jiān)測行為(β=0.051，P=0.028)。

表4 124例共同照護(hù)門診2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理行為改善程度影響因素的性別亞組分析

將患者根據(jù)年齡分為<45歲、45～<60歲和≥60歲進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對<45歲患者，規(guī)范復(fù)診顯著降低其整體自我管理水平(β=-3.662，P=0.028)、運(yùn)動行為的改善程度(β=-1.474，P=0.035)和自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=-2.188，P=0.043)，而男性患者自我血糖監(jiān)測行為的改善程度顯著高于女性患者(β=1.907，P=0.027)。對45～<60歲患者，使用胰島素可顯著增加其整體自我管理水平(β=1.747，P=0.008)、運(yùn)動行為的改善程度(β=0.913，P=0.018)和自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=0.834，P=0.044)，周院外溝通條數(shù)顯著增加患者整體自我管理水平(β=0.110，P=0.006)和自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=0.073，P=0.004)，而合并高血壓顯著增加運(yùn)動行為的改善程度(β=0.896，P=0.029)，但合并高脂血癥可顯著降低運(yùn)動行為的改善程度(β=-1.410，P=0.004)。對60歲以上患者，合并高血壓顯著降低患者整體自我管理水平(β=-1.676，P=0.024)和自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=-0.888，P=0.013)，而規(guī)范復(fù)診顯著增加患者整體自我管理水平(β=2.293，P=0.024)和自我血糖監(jiān)測行為的改善程度(β=1.394，P=0.004)。

3 討論

糖尿病患者的疾病負(fù)擔(dān)是糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥及由此引起的死亡[6]。這些風(fēng)險(xiǎn)可以通過保持良好的血糖控制來減低，糖尿病自我管理是疾病管理的重要組成部分[7-9]。自我管理行為包括自我血糖監(jiān)測、科學(xué)飲食、日常鍛煉、足部檢查以及按醫(yī)囑用藥等[10-11]。良好的自我管理行為能夠顯著改善血糖控制以及糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[12-13]，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、心力衰竭等[14-15]。然而，有研究表明50%～80%的糖尿病患者在糖尿病相關(guān)知識和技能方面存在不足，能做到較好自我管理的患者比例極低[16-17]，而不良的自我管理行為會妨礙血糖控制達(dá)標(biāo)[18-19]。與以往的研究結(jié)果相一致，本組的研究發(fā)現(xiàn)共同照護(hù)門診能顯著改善患者的血糖、血壓和血脂控制，改善患者的糖尿病自我管理行為[20-21]。

研究發(fā)現(xiàn)，治療方式對于患者的自我管理行為有一定的影響[22-23]。而本組研究發(fā)現(xiàn)，共同照護(hù)門診的患者使用胰島素者自我管理行為整體評分以及運(yùn)動和血糖監(jiān)測方面改善較好。可能的原因在于，相較于不使用胰島素者，注射胰島素者從心理上認(rèn)為自己病情較重，對疾病重視程度較高；同時他們能得到額外的胰島素治療相關(guān)知識教育，也因此更加擔(dān)心出現(xiàn)低血糖，進(jìn)而影響了其自我管理行為。

在對患者進(jìn)行性別分組和年齡分層后，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在糖尿病自我管理方面的改善似乎在男性患者和中年人群中更為顯著。分析其原因可能是相對女性患者，在缺乏管理的情況下男性往往花費(fèi)更少的精力去進(jìn)行糖尿病的自我管理，因此在被納入有效的管理模式之后，男性患者的改善更為顯著。類似地，相較于忙碌的青年患者和身體功能衰退的老年患者，中年患者在面對共同照護(hù)門診的照管時能夠做出更積極的響應(yīng)。

本研究的主要局限在于納入的病例數(shù)較少，且未能統(tǒng)計(jì)其他影響因素包括患者受教育情況、收入水平、家庭情況、工作強(qiáng)度等，我們今后繼續(xù)納入更多的患者、考慮更多可能的影響因素以及隨訪更長的時間，以期能全面評價共同照護(hù)門診在糖尿病管理方面的積極作用。