住院共病老年患者衰弱現狀及其危險因素研究

陶代娣，顧朋穎，丁西平，楊倩，李楠，劉夢茹

1.安徽醫科大學附屬省立醫院老年醫學科，合肥 230001；2.上海市第六人民醫院東院干部病房

共病是指同時存在2種或2種以上慢性疾病的狀態[1]。隨著全球老齡化加速，老年共病已成為世界公共衛生問題。衰弱是機體老化過程中生理儲備的降低和平衡機制的紊亂[2]。衰弱和共病雖是完全不同的2種概念，但研究[3]表明衰弱能預測共病，共病可誘發衰弱同時能加速衰弱進展。我國關于衰弱的研究起步較晚，國內納入17個社區調查數據顯示老年衰弱、衰弱前期發生率分別為12.8%、45.4%[4]；住院人群中老年衰弱發生率可高達46.6%[5]；Xu等[6]一項橫斷面研究結果顯示，住院共病老年患者衰弱發生率竟達到77.6%。而目前我國關于老年共病患者與衰弱的相關性研究較少，本研究旨在通過分析住院共病老年患者的衰弱現狀及其危險因素，為衰弱早期個體化干預提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面研究收集2019年1月至2021年1月在安徽醫科大學附屬省立醫院老年醫學科住院的214例老年共病患者病歷資料。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)同時患有≥2種慢性病。排除標準：(1)存在嚴重精神疾病、意識障礙，不能配合評估的患者；(2)正在參加其他的臨床研究。本研究方案通過安徽醫科大學附屬省立醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、服藥種類、患病情況等。計算體重指數(BMI)；并收集實驗室指標：紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dimer)。

1.2.2 評估項目

1.2.2.1 共病嚴重程度評估 采用Charlson合并癥指數(CCI)[7]進行共病評估，共病積分：(1)1分疾病：高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、消化性潰瘍、慢性肝臟疾病或糖尿病(不伴并發癥)；(2)2分疾病：患偏癱、中或重度的腎臟疾病、糖尿病(伴有并發癥)、惡性腫瘤包括白血病或惡性淋巴瘤等；(3)3分疾病：中或重度的肝臟疾病；(4)6分疾病：惡性腫瘤伴轉移、艾滋病。年齡積分：50歲以上者每10歲增加1分。CCI 評分由共病積分與年齡積分相加之和所得，分為低度(2～3分)、中度(4～5分)、重度(≥6分)3個級別。因參與本研究的每位患者均患有2種或2種以上慢性病，并且年齡均≥60歲，CCI總分均在4分或以上，CCI分級均在中度及以上水平。

1.2.2.2 衰弱評估 采用Frial量表[8]進行衰弱評估，包括疲憊、爬樓梯、步行、疾病(患5種以上慢性病)、最近1年體重下降>5%等5個條目。每條1分，總分為0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱，本研究分為非衰弱組(包括無衰弱及衰弱前期)、衰弱組進行研究。

1.2.2.3 營養風險評估 采用營養風險篩查量表-2002(NRS-2002)[9]：包括疾病嚴重程度、營養狀況受損程度及年齡3部分，總分0～7分，<3分為無營養風險，≥3分為有營養風險。

1.2.2.4 認知功能評估 采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[10]進行認知功能障礙評估，內容包括時間定向、地點定向、注意和計算、短程記憶、命名、復述、執行、視空間、即刻記憶、閱讀理解、語言表達，評估本研究患者認知情況，總分為30分，>24分為認知功能正常，≤23分為認知功能障礙。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較 214例住院共病老年患者年齡60～99(73.8±10.7)歲，男性占65.4%，位于前三位的慢性病由高到低分別為高血壓病(70.6%)、卒中(63.55%)、糖尿病(45.33%)，見表1。

表1 214例住院共病老年患者各種慢性病分布情況

衰弱發生率為56.1%(120/214)、衰弱前期發生率為26.6%(57/214)及無衰弱者占17.3%(37/214)。2組間年齡、共病數量、CCI分級、卒中、服藥種類、營養風險、認知功能障礙、RBC、HGB、TP、PAB、ALB、FIB、D-dimer差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床資料比較

2.2 衰弱影響因素的二元logistic回歸分析 以住院共病老年患者發生衰弱為因變量，以年齡、共病數量、CCI分級、卒中、服藥種類、營養風險、認知功能障礙、RBC、HGB、TP、PAB、ALB、FIB、D-dimer為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示CCI分級、營養風險、認知功能障礙、PAB是衰弱的獨立危險因素。見表3。

表3 衰弱影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

隨著預期壽命的延長，老齡化人口的增長造成了一種新的健康狀況，即衰弱和共病。這兩種疾病之所以受到關注，是因為它們與殘疾、住院和死亡密切相關[11]。

本研究結果發現，214例老年共病患者慢性病患病率位于前三位的疾病分別為高血壓(70.6%)、卒中(63.55%)、糖尿病(45.33%)，再次證實心腦血管疾病和糖尿病緊密相關的論點[12]。本研究中，衰弱發生率總體為56.1%，與Xu等[6]衰弱檢出率相似；衰弱前期發生率為26.6%，與林紫薇等[13]衰弱前期檢出率相似。應重視老年住院共病患者衰弱的發生風險。

本研究將年齡分層發現，60～69歲患者衰弱的發生率為24.0%，而70～79歲和≥80歲患者的衰弱發生率上升至68.8%和91.4%；隨著年齡層升高，衰弱患者比例明顯升高(P<0.05)，與既往多項研究結果[6,13-14]一致。本研究中共病數量≥10種衰弱組患者比例明顯高于非衰弱組(P<0.05)，英國生物數據庫顯示[15]，在患有≥4種慢性病的患者中，衰弱發生風險明顯增高。提示就某種單一慢性病而言，共病狀態使得老年人的健康易損性增加,更易發展至衰弱。本研究進一步發現，CCI重度等級衰弱組患者比例亦明顯高于非衰弱組(P<0.05)，與周莉華等[14]研究結果相似，提示老年人從非衰弱到衰弱進程中，共病嚴重程度等級呈加重趨勢，經過疾病的打擊后會引起機體的惡性循環，加重衰弱。本研究結果還發現，與非衰弱組相比，衰弱組卒中患者的比例更高。這與老年卒中患者應激后，器官功能儲備減退，且合并多種基礎疾病相關，從而發生衰弱。本研究中，與非衰弱組相比，衰弱組患者服藥種類多，考慮到衰弱組患者共病數量多，服藥種類亦增多，藥物與藥物間相互作用而致不良反應風險增高，從而促發跌倒、睡眠障礙、營養不良等老年綜合征，進而引起或加重衰弱。本研究中，衰弱組患者發生認知功能障礙比例高于非衰弱組，與國內外研究的報道相近[16-17]。認知功能下降速度與衰弱正相關，衰弱和認知功能障礙在老化過程中相互作用、相互影響[18]。本研究發現，與非衰弱組相比，衰弱組患者營養風險比例高，血清TP、PAB、ALB水平較低，與既往研究報道一致[19]。衰弱綜合管理中營養干預最為重要[20-21]。本研究還發現，衰弱組患者血液RBC、HGB水平較非衰弱組低，貧血使機體攜氧能力下降，導致虛弱、體力活動減少和步行速度緩慢，促進衰弱的發展。與非衰弱組相比，衰弱組患者凝血標志物FIB、D-dimer水平較高，Xu等[22]也發現相似結果。FIB、D-dimer等凝血標志物水平隨著年齡增長而升高，促進凝血活化導致血栓事件的發生，使軀體功能下降，進而促進衰弱發生發展。二元logistic回歸分析進一步發現CCI分級、認知功能障礙、營養風險、PAB是住院共病老年患者衰弱的獨立危險因素(P<0.05)。