分級診療模式下社區(qū)-綜合性醫(yī)院聯(lián)合對老年癡呆癥患者及照顧者的管理效果

沈嘯翼，丁晶晶，周軍，陸紅，徐仲卿，馮憲真

上海市同仁醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科，上海 200336

老年癡呆是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以記憶力減退、認知功能損害、視覺空間障礙、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降甚至喪失為特征[1-3]。目前國內(nèi)以全科醫(yī)生為主的多學科團隊對癡呆患者及主要照顧者進行聯(lián)合管理的研究不多[4-5]。本研究開展專科-全科-社區(qū)家庭醫(yī)生對老年癡呆癥患者及病患主要照顧者進行聯(lián)合管理，成立多學科團隊為他們提供全方位關(guān)愛，進行持續(xù)性、綜合性、個體化的全程管理，探索能更好改善癡呆患者生存質(zhì)量的管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7—12月在社區(qū)醫(yī)院門診和上海市同仁醫(yī)院全科門診經(jīng)專科確診的老年癡呆癥患者及病患主要照顧者各50例。老年癡呆癥患者男23例，年齡(74±15)歲；女27例，年齡(75±16)歲。照顧者男19例，年齡(55±8)歲；女31例，年齡(56±9)歲。

1.2 納入與排除標準 老年癡呆癥患者納入標準:(1)老年癡呆癥患者經(jīng)專科簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)且符合世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類第十版(ICD-10)診斷標準；(2) 年齡65～85歲；(3)患者及照顧者同意自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準:(1)有語言障礙，溝通困難者；(2)惡性腫瘤及精神疾病患者；(3) 預(yù)期壽命小于1年的患者。病患照顧者納入標準:(1)年齡45～65歲；(2)經(jīng)同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查研究 對納入的老年癡呆患者及主要照顧者進行問卷調(diào)查并采用相關(guān)量表進行評分。

1.3.1.1 老年癡呆患者 進行年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、慢性病、家庭居住地、有無宗教信仰的情況進行一般信息問卷調(diào)查，然后采用老年失能評估量表(EDAS)對50例老年癡呆癥患者進行基線調(diào)查，老年失能量表包含28個條目，分屬7個維度(精神功能、器官功能、交流、活動、自理、家庭生活、經(jīng)濟和社會生活)，采用7分計分法。

1.3.1.2 病患照顧者 進行生理、心理、照護知識、社會經(jīng)濟等方面問卷調(diào)查，評估照顧者生存質(zhì)量評分(采用健康調(diào)查簡表SF-36)。它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，得分越高表示生活質(zhì)量越好。除了以上8個方面外，SF-36還包含另一項健康指標：健康變化，用于評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。

1.3.2 建立內(nèi)部的病例信息共享機制 每位受試者建立1份完整的健康檔案，包括癡呆癥患者基本信息、病情、治療方案、聯(lián)系方式、家庭成員、照護者、照護者與患者的關(guān)系及照顧者的一般健康資料，多學科團隊共享患者及照顧者信息。

1.3.3 隨訪 每隔3個月上海市同仁醫(yī)院專科-全科-社區(qū)醫(yī)生共同對患者及照顧者進行隨訪(隨訪形式為門診、電話、上門隨訪、微信)，患者方面：藥物指導、認知干預(yù)、疾病變化(精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)及蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、并發(fā)癥、對于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者應(yīng)進行相應(yīng)的處置。照顧者方面：照護知識(認知功能康復(fù)、預(yù)防跌倒和走失、如何有效溝通、并發(fā)癥預(yù)防)；情感支持(緩解照顧者心理壓力)；心理學角度增強照顧者健康信念。多學科團隊對患者及照顧者聯(lián)合管理1年后，對納入的老年癡呆患者再次采用EDAS進行失能評估及照顧者采用SF-36量進行生存質(zhì)量評估。

1.3.4 回訪率 退出2例，有效回訪率96%。

2 結(jié)果

2.1 癡呆癥患者干預(yù)前后老年失能評估量表結(jié)果比較 經(jīng)過1年的專科-全科-社區(qū)家庭醫(yī)生高效合作的多學科團隊管理，老年癡呆癥患者器官功能、家庭生活、經(jīng)濟和社會生活評分前后對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，精神功能、交流、活動、自理方面評分較前提高，前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 癡呆癥患者干預(yù)前后老年失能評估量表結(jié)果比較分)

2.2 照顧者干預(yù)前后SF-36量表分析結(jié)果比較 經(jīng)過1年的專科-全科-社區(qū)家庭醫(yī)生高效合作的多學科團隊管理，照顧者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、精神健康前后對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，精力、情感職能評分提高，健康變化好轉(zhuǎn)，前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 照顧者干預(yù)前后SF-36量表分析結(jié)果比較分)

3 討論

隨著我國老齡化加劇，老年癡呆患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢，當前以精神科和神經(jīng)內(nèi)科為主的“專科醫(yī)生模診療模式”弊端越來越明顯，不能為越來越多的癡呆患者提供足夠的治療，無法滿足癡呆患者醫(yī)療方面需求[6-7]。同時我國大多數(shù)全科醫(yī)生接受癡呆專業(yè)培訓甚少，缺乏癡呆的診治經(jīng)驗，對癡呆患者照顧專業(yè)培訓方面經(jīng)驗不足，導致全科醫(yī)生對于承擔老年癡呆社區(qū)照顧缺乏信心[8-9]。這就需要三級醫(yī)院的專科醫(yī)生利用自身的專業(yè)知識和大醫(yī)院的資源優(yōu)勢，培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生對癡呆疾病的診治能力，建立以社區(qū)全科醫(yī)生為主的照顧模式。有證據(jù)表明，當社區(qū)全科醫(yī)生負責癡呆保健時，同樣可以達到與專科醫(yī)生相似的結(jié)果，在高收入國家，其成本甚至可能比專科醫(yī)生保健低40%[10]。

本研究嘗試社區(qū)和綜合醫(yī)院建立專科-全科-社區(qū)家庭醫(yī)生多學科團隊聯(lián)合管理，為失智老人及主要照顧者提供全方位照顧模式。結(jié)果顯示，老年癡呆癥患者受試者1年后在精神功能、交流、活動、自理等方面評分提高，照顧者在精力、情感職能、健康變化亦好轉(zhuǎn)，說明該管理模式可改善患者及照顧者健康狀況，最終提高癡呆患者及照顧者的生活質(zhì)量，這與國內(nèi)外相關(guān)研究具有一致性[11-12]。

照顧老年癡呆患者是一項長期而艱巨的任務(wù)，癡呆疾病是不可治愈的慢性疾病，并且進行性發(fā)展，給主要照顧者帶來巨大的精神負擔、社會負擔、經(jīng)濟負擔，進而導致自身出現(xiàn)一系列健康問題，如焦慮、抑郁、失眠、慢性疾病等[13]。因此，加強對癡呆患者家庭照顧者的干預(yù)已經(jīng)刻不容緩。多學科管理團隊不僅對患者進行全方位照顧，同時對主要照顧者進行照顧，通過各種方式培訓照顧的技巧、情感支持，從而增強照顧者健康信念[14]，旨在提高照顧者照顧技能，減輕照顧者負擔，促進其身心健康，最終提高癡呆患者及照顧者的生活質(zhì)量。

全科醫(yī)生對慢性病管理的優(yōu)勢在于能夠為患者提供以人為中心的全面、全方位、全過程的照顧，能夠全面了解患者及患者家庭人員健康狀況，三級綜合醫(yī)院各專科在專業(yè)和科研能力、醫(yī)療設(shè)備更具優(yōu)勢，在臨床、科研和人才培養(yǎng)方面，全方位地支持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對老年癡呆癥管理能力，三級綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科醫(yī)生在醫(yī)院各專科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間起到橋梁作用。希望通過建立專科-全科-社區(qū)家庭醫(yī)生對老年癡呆癥及照顧者多學科團隊管理模式，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的照顧原則，同時滿足患者及照顧者需求，為今后更好地探索癡呆癥管理模式做出更多努力。