高齡股骨粗隆間骨折應用人工半髖置換技術與PFNA內固定的對比研究

何瑞

【摘要】目的：探討高齡股骨粗隆間骨折應用人工半髖置換技術與PFAN內固定的對比研究。方法：選擇：2018年6月-2021年12月收治的高齡患者（65歲以上）粗隆間骨折患者49例，年齡65-95歲，平均年齡（82.3±2.5）作為分析對象。將49例股骨粗隆間骨折患者均分為研究組和對照組。對照組：PFNA內固定29例。研究組：人工半髖置換術20例。對比歸納療效、結果：對照組、研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于高齡粗隆間骨折患者行半髖置換術治療，療效顯著、手術時間短、出血少、并發癥少，值得推行。

【關鍵詞】高齡;股骨粗隆間骨折;人工半髖置換;PFNA

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）02--01

隨著人口老齡化，老年人伴有較多的基礎性疾病、骨質疏松、糖尿病等，加之老年人的骨質質量的明顯下降。尤其70歲以上的老人穩定行走能力明顯下降，摔倒是造成高齡老人髖部、腰部骨折的最主要因素。股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%-4%[1]。70歲以上的老人粗隆間骨折約占全身骨折的20%。而高齡老人（75歲以上）的粗隆間粉碎性骨折治療難度更大，由于基礎疾病多且伴有嚴重骨質疏松，所以老年粗隆間骨折也被稱為老人的最后一次骨折，故選擇一個好的治療方法尤其重要。我科對2018年6月-2021年12月股骨粗隆間骨折49例應用人工半髖置換技術與PFNA內固定對比療效評估分析。

1. 資料與方法：

1.1一般資料：納入標準：（1）年齡≥65歲，依從性較好，患者男女不限;（2）我院2018年6月-2022年12月使用PFNA，人工半髖置換術治療粗隆間骨折病人;（3）完成12個月的定期回訪;（4）患者及家屬有強烈的手術要求;（5）無絕對手術禁忌證。

1.2術前準備：入院后詳細詢問基礎基礎病病史及體格檢查、血液學、影像學檢查。其中，血RT、血凝、生化全套等，胸部CT、心電圖、心超、24H動態心電圖、評估心肺功能。雙下肢血管彩超、骨折部位CT及三維，及術前進行風險評估。查出嚴重的內科基礎疾病，請相關科室會診治療。術前備血，進行麻醉風險評估及手術禁忌癥。

1.3手術方式：1.3.1內固定：PFNA組：聯硬外麻醉或全麻滿意后，患者仰臥位于骨科牽引床上，行骨折牽引復位，C臂機透視骨折復位情況至滿意，維持牽引，常規碘，酒精消毒患肢手術皮膚，鋪無菌巾單。于股骨粗隆頂點近端作長約5cm的縱行切口，逐層切開，取股骨大粗隆頂點前1/3與后2/3交界處插入導針，導針引導下行近端擴髓，再行髓腔鉆擴髓，插入合適長度的髓內釘，透視下確定髓內釘位置正確，骨折端對位對線良好，在瞄準器引導向股骨頭頸打入導針，C臂機正側位透視下明確導針的方向及位置正確后，測量深度后擴孔，選取長度適宜的螺旋刀片置入骨折復位滿意，內固定位置適當，最后在遠端瞄準器導引下打入遠端鎖定螺釘。

1.3.2人工半髖置換組：聯硬外麻醉或全麻滿意后，患者取健側臥位，體位架固定。常規碘酒、酒精消毒術野皮膚，鋪無菌巾單。行髖關節后外側切口，長約12cm，逐層切開，電凝止血。切開闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護坐骨神經，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉子間窩處切斷外旋肌群（梨狀肌、上孑肌、閉孔內肌及下孑肌），同時暴露髖關節關節囊，切開后側關節囊。在小粗隆上1-1.5cm處擺鋸截除股骨頭及股骨頸，取出股骨頭。清理髖臼內殘留軟組織。對大小粗隆均粉碎骨折，股骨距完全缺失，應盡可能復位大粗隆并與股骨近端捆扎固定，安裝假體后用骨水泥塑形重建股骨距，若小粗隆骨折，股骨距完整，于股骨頭下斜行截骨，下移股骨頸，變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折。依次擴髓，同時術中觀察骨質疏松情況，選擇生物型或骨水泥型關節假體，安裝假體。

1.4評價方法對比兩組的手術時間、術中出血量、住院時間，術后下地時間、并發癥發生率，術后隨訪術后采用門診隨訪，隨訪時間為：術后1月、術后3月、術后半年，術后一年。隨訪時予患者行X線檢查了解假體及假體周圍骨質情況、髖關節Harris評分了解髖關節功能恢復情況。髖關節Harris評分標準評估髖關節置換術后功能，分為優（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（<70分）

1.5統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果：

2.1兩組患者圍手術期手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及下地時間對比見表1。圍手術期兩組術中失血量、手術用時對比（P>0.05）;研究組住院時間短于對照組，下地時間早于對照組（P<0.05）。

2.2研究組髖關節功能恢復優良率較對照組高（P<0.05），見表2。

2.3隨訪結果兩組患者術后髖關節活動功能評價對比見表3。兩組術后一周、術后3月、術后6月髖關節功能評價（P<0.05），但術后12個月兩組髖關節功能評價（P>0.05）。

3討論：

PFNA是一種治療股骨粗隆間骨折中心位髓內固定方式，具有生物力學優勢，其螺旋刀片對骨折斷端具有加壓和抗旋轉作用，穩定性較傳統的DSH，萬向鎖定鋼板等偏心位固定好，同時具有手術時間短，出血少等優點。更適合于Evans分型Ⅲ型以上不穩定粗隆間粉碎性骨折。但PFNA對于嚴重骨質疏松，且骨折端粉碎嚴重，骨折分離大，復位不理想骨折，會出現遠端應力集中的股骨骨折，以及螺旋刀片切割股骨頭而導致手術失敗等。

人工半髖置換術適應癥是：股骨頭、頸粉碎性骨折;老年人頭下型股骨頸骨折;股骨頸骨折復位失敗者;陳舊性股骨頸骨折不愈合等，而股骨粗隆間骨折不是人工半髖置換的適應癥，但目前高齡患者不穩定性粗隆間骨折使用人工半髖置換術報道較多，

高齡老人行PFNa或半髖關節置換術股骨粗隆間骨折療效對比，在術中出血及手術時間無顯著差異，但高齡老人的骨質疏松是造成股骨粗隆間骨折行常規內固定（PFNA，DHS等）失效松動，骨折不愈合，導致12.8%的返修率【2】。髖關節置換術是內固定失敗返修的最好的手術方式，對于全身情況較差、已有并發癥出現的患者，髖關節置換則是更安全的選擇，高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術具有明顯優勢：1）關節置換術后髖關節可獲得即刻的穩定性，患者術后即刻恢復髖關節功能以及早期下地活動，提高生活質量，減少了因長期臥床導致的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥的發生，同時提高了患者的生存率，2）高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術，術中出血少，手術時間短，術中不需要X光透視，避免了醫務人員及患者輻射傷害。3）術后臥床睡覺明顯縮短，4）半髖置換術避免了因骨質疏松導致導致的術后內固定失效等并發癥，這樣有效避免了再次手術風險;5）關節置換術又是解決高齡股骨粗隆間骨折內固定手術失敗病例有效的補救措施。

綜上所述，本研究表明，高齡股骨粗隆間骨折應用人工半髖置換技術具有手術操作的具體時間、手術過程中的出血量、患者手術后的住院時間、手術后下床可以負重的具體時間、髖關節功能評分及關節功能恢復優良率均有所提高。所以對于相對基礎疾病少、骨質疏松不嚴重，身體情況較好的老年患者可優先考慮PFNA，而對于全身情況較差、已有并發癥出現的高齡股骨粗隆間骨折患者，首選人工關節置換術。

參考文獻：

[1]王浩，胡沛然，陳森，等.人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（4）：464-465

[2]何忠.老年人股骨粗隆間骨折的治療進展[J].臨床醫學工程，2012，19（1）：156-157.

[6]林偉龍，胡海波，李平生，等.后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].中國骨與關節雜志，2015，14（6）：477-480.